宫颈癌是我国妇科恶性肿瘤的头号杀手，现在其发病率有年轻化趋势。因此，对于年轻的宫颈癌患者的治疗方式与传统的治疗方式应有区别。随着技术的进步以及理念的转变，对于早期的宫颈癌患者采用保留生育功能的治疗已经成为可能。21世纪的妇科肿瘤治疗强调以人为本，不但要从疾病的角度考虑，更重要的是要从人的生存质量角度考虑，所以，一些新的治疗方式和手术方式必然应运而生，以下对腹腔镜阴式广泛性子颈切除术治疗早期宫颈癌的相关问题作一些介绍。

历史沿革

　　腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术（laparoscopic vaginal radical trachelectomy ,LVRT）是近十余年来兴起的治疗宫颈癌的新手术方式，其最大的优点是治疗宫颈癌的同时，还可以保留患者的生育功能。

　　这种术式是在1994年由法国学者Dargent等首次提出。Dargent是一个著名的妇科肿瘤医生，他在学习腹腔镜后将其很好地应用于妇科肿瘤手术中。上世纪有一种，称为阴式广泛性子宫切除术的术式，Dargent创造性地将腹腔镜淋巴切除与阴式广泛性子宫切除术的前半部相结合，进而形成了腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术。

　　简而言之，LVRT的意义在于将宫颈癌患者的宫颈广泛性切除后留下阴道和子宫的部分，将两者连在一起，使患者仍有生育的机会。虽然与正常的妇女相比，生育的机会减少很多，但是有比没有要好，可以解决大部分年轻宫颈癌妇女的后顾之忧，这是一个新的具有人性化特点的手术方式。

手术指征及病人的选择

　　单纯从技术角度讨论，对一个训练有素的妇产科医生或内镜医生来说都能进行手术操作，但做好这个手术的关键在于手术指征的选择，这决定着患者的预后。根据Dargent等提出的标准，LVRT的指征如下：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育因素；（3）病灶?荞2cm；（4）FIGO分期为Ia2~Ib1期；（5）组织学类型为鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。{NextPage}

　　LVRT的手术指征乍看起来很严格，但这涉及到预后，直接决定患者的复发率和生育问题。首先，患者一定不存在不育因素（包括夫妻双方），否则手术无意义。其次肿瘤直径的大小直接影响患者的预后，也就是说患者肿瘤直径不能大于2cm。宫颈癌新辅助化疗对缩小宫颈癌的瘤体具有非常高的疗效，目前我们对于一些肿瘤直径大于2cm宫颈癌患者采用先期化疗，使肿瘤的体积缩小到2cm以内再进行LVRT，这样可以使一些不符合手术指征的患者纳入手术范围以内，解决了很多患者尤其是迫切希望保留生育功能的患者的需要。在《中华妇产科杂志》2006年第4期中，我发表了一篇关于“腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床分析”，对这一方法给予了介绍，但是这种处理是否得当还有待于进行多中心随机对照研究（RCT），以提供循证医学证据。第三，宫颈癌患者的分期一定要在Ia2~Ib1期，且阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润。因为在临床中宫颈切除不可能切到宫颈内口，再往上去就不能准确把握，有可能造成危险。第四，患者肿瘤的组织学类型为鳞癌或腺癌，未发现区域淋巴结有转移。目前，鳞癌和腺癌都可以做LVRT，但是腺癌的危险因素可能会高，鳞癌好一点。现在北京、重庆、上海、湖南以及广州都开展了这类手术，对于术者的要求，我个人认为由从事妇科肿瘤工作而又懂得内镜手术操作的这批医生开展LVRT对宫颈癌患者是最好的选择。 {NextPage}

术后复发

　　LVRT作为一种新术式，其复发与术后生育问题是患者和医生都关心的问题。协和医院所报告的16例患者中，平均随诊时间为13个月，1例复发，复发率为6％。最近，又有10例病例资料计入统计。通过2年的观察，我们发现平均复发率在5％~6％，与经典的广泛性子宫切除术比较，后者2年复发率也在5％。Dargent等与Covens等的研究也表明，LVRT的2年复发率为5％。国内外的资料比较基本相近。影响预后的主要因素是病灶的大小、分期和淋巴管或血管的浸润。在16例患者中，复发的1例为宫颈的腺鳞癌患者，虽然肿瘤的直径小于2cm，但这个患者的年龄偏大（33岁），1年后出现复发，通过放疗后控制了病情。

　　此外，为了避免术后复发，我们还有很多工作可以做。比如对术后有高危因素的患者，以前的方法是大部分病人都去做术后放疗，但对LVRT患者不可以。因为放疗对病人的卵巢功能损害是不可逆的，放疗以后LVRT患者前面的工作将丧失意义，所以我们主要用化疗方案。化疗的好处在于其对卵巢功能虽有一定影响但是可逆的，化疗停止后患者的子宫、宫体可以恢复一些功能，所以化疗是可以接受。{NextPage}

术后妊娠情况

　　关于生育的问题，我与英国Shepherd教授交流了意见。目前全世界的LVRT手术病例约为400例，我国开展了50例左右。Shepherd教授统计的病例中，妊娠率56％，但是流产率很高，约为40％发生流产或早产，也就是说约3/5的患者能够达到足月妊娠，自己分娩。早产的患者主要是由于宫颈松弛，其他的妊娠并发症还包括胎盘早剥和前置胎盘等，因此，LVRT患者应视为高危妊娠给予高度重视和细致的产前检查，分娩方式多采用剖宫产。多数学者建议在术后6个月后妊娠，如自然受孕失败，可考虑采用辅助生育技术助孕。另外建议孕18~28周时，每2周检查1次，决定是否进行环扎术。

　　此外，由于对宫颈癌的恐惧使患者不敢进行性生活，导致怀孕率低。因此，加强术后患者的心理辅导，普及宫颈癌的防治知识是术后随诊的一项重要内容。

相关链接——手术步骤

　　患者取膀胱结石位，采用全身麻醉。现行腹腔镜盆腔淋巴结切除术。主要步骤如下：于脐周下缘切开皮肤，腹腔穿刺，人工气腹成功形成后，导入视物镜。再行两侧下腹切口，分别导入5 mm和10 mm腹腔镜穿刺套管。仔细探查腹腔脏器确定无疑后，打开盆腔侧壁后腹膜，暴露髂外动静脉，由远端向近端进行髂外淋巴结切除术。先露髂内动脉和闭孔神经，分别进行髂内和闭孔淋巴结切除。切除的淋巴结立即送快速冰冻病理检查。病理检查证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，方可进行阴式广泛性宫颈切除术。{NextPage}

　　阴式广泛性宫颈切除术主要步骤如下：肾上腺素生理盐水阴道黏膜下注射。于上1/3阴道处，环形切开阴道前后壁并分离黏膜下组织，将切开的阴道前后壁包绕宫颈肿瘤，缝合断端留作牵引。分别上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折；后退直肠，暴露直肠腹膜反折。于宫颈侧方分离，暴露膀胱侧窝，先露膀胱支柱。辨认输尿管“膝部”，钳夹并切断膀胱支柱，4号线缝扎止血。解剖游离子宫动脉下行支并结扎止血。钳夹切断2/3宫颈旁主韧带并缝扎止血。于结扎的子宫动脉下行支水平，环形截下宫颈，并与留下的宫颈切面取组织送快速冰冻病理检查。手术要切除上1/3阴道和穹窿、近端部分主韧带及80％宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎缝合，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。