病例一：1、右侧输卵管壶腹部妊娠；（绒毛变性）2、双侧卵巢多发性囊肿。 
     潘××， 26岁。因停经3个月，反复阴道少量流血40天，于2001年7月16日15时10分入住本院。末次月经为2001年4月13日。孕3产0。平素月经规则。停经52天无诱因突然阴道流血，并随之见一胚胎样物排出，无腹痛及其它不适；但阴道少量流血持续至今，无血块，色暗红。17天前来本院妇科门诊就诊，行B超检查提示“宫腔未见胚囊组织”，给予抗炎、止血等对症治疗，血未止。12天前行清宫术，术中未清出明显组织物，术后仍少量流血。多次在门诊验尿HCG为阳性，3天前测血ß—GCG为1430mIU/ml；2天前B超示“子宫大小为56×47×42㎜，轮廓清，宫内未见异常回声，右侧附件区见一异常回声团块34×31㎜，壁厚8㎜，内为无回声区，左宫旁见一囊肿29×18㎜，壁薄，内有分隔。”曾人工流产2次，未行任何避孕措施。 
    检查：体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。一般情况良好，心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及异常。未叩及移动性浊音。肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，少许血性分泌物，后穹窿不饱满，无触痛，宫颈光滑，无着色，无抬举痛；子宫后位，正常大，活动可，无压痛；右侧附件无异常，左侧附件增厚，无压痛。化验：血红蛋白：138g/L，红细胞3.21×109/L，白细胞6.8×109/L，中性61.7％。拟诊：1、自然流产后；2、宫外孕？3、盆腔包块待查；4、绒癌？ 
    入院后当天在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。进入腹腔，见有少量不凝血约150ml。子宫后位，正常大小，与周围组织轻度粘连。右侧输卵管壶腹部增大为5×4×3cm大小，表面紫蓝色，未见裂口。右侧卵巢增大为3.5×3×2cm3大小,左侧卵巢增大为3×2×1cm3大小,均为多发性囊肿，内含淡黄色液体，横切面为多房。即行了右侧输卵管部分切除术和双侧卵巢囊肿剥除术。手术顺利，术后给予抗炎补液等对症处理,切口Ⅰ期愈合。住院8天痊愈出院。出院诊断：1、右侧输卵管壶腹部妊娠；2、双侧卵巢多发性囊肿。病检结果：1、输卵管妊娠；（镜下见变性绒毛）2、双侧卵巢单纯囊肿。 
     病例二：1、陈旧性宫外孕；2、慢性盆腔炎 
     刘××，24岁。因人流术后23天，下腹痛半月余于2003年10月13日入院。平素月经规则，未生育，曾人工流产2次。无避孕措施。患者于23天前因停经46天在我科门诊行无痛人流术，术程顺利，刮出物中可见绒毛样组织，量少，嘱10天后回院复查。人流术后2天血止，术后8天（即15天前）突感下腹胀痛，伴大汗，无晕倒。查尿HCG（+）， B超提示“子宫腔积液，左宫旁混合性包块，子宫直肠窝积液”，考虑“人流术后、盆腔炎”，给予补液抗炎治疗后症状改善，9月30日（13天前）尿HCG定量为3500 mIU。10月4日（9天前）尿HCG定量为338 mIU /ml；术后18天（即5天前）因下腹胀痛伴下坠感来院就诊，尿HCG定量为144 mIU/ml， B超示“左宫旁混合性包块，宫腔积液”。即行清宫术，术前妇检见阴道少许血性分泌物，后穹窿饱满，触痛，宫颈着色不明显，抬举痛明显，子宫前位，稍饱满，压痛，海活动欠佳，左侧附件增厚，未触及明显包块。右侧未触及异常。术中见宫颈管粘连，给予扩宫，扩至8号扩宫棒，术前宫腔9cm，术后宫腔为8.5cm，术中清出积血约100ml，未清出明显组织物；术后患者诉腹痛明显缓解。继续在门诊给予抗炎治疗。患者于3天前及1天前因下腹坠胀痛多次来院就诊，考虑宫颈管粘连，给予扩宫治疗，每次均有多量（约100ml）暗红色血液至宫腔流出，随之腹痛缓解至消失。2天前复查B超示左宫后方混合性包块增大；10月11日尿HCG定量为2375 mIU /ml。10月13日为230 mIU /ml；因近日仍感下腹坠胀痛，左下腹隐痛并感乏力，纳差，B超示“盆腔包块增大”即收入住院观察治疗。 
检查：体温36.5℃；脉搏88次/分；呼吸20次/分；血压100/70mmHg。慢性痛苦病容，面色苍黄。心肺听诊无异常。腹平软，全腹轻压痛，以左下腹为甚。未叩及移动性浊音。肝脾肋下未叩及。妇检：外阴已婚未产式，阴道畅，少量血性分泌物；宫颈口闭，光滑，无着色，抬举痛（+）。子宫后位，稍大，活动一般，压痛（+）；左侧附件区未及明显包块，压痛（++），右侧附件区未及包块，压痛（+）。化验：血红蛋白：90g/L，红细胞3.55×109/L，白细胞5.8×109/L，中性76.2％。拟诊：宫外孕？盆腔炎？ 
      入院后第二天血β-HCG结果为8250mIU/ml，患者诉左下腹隐痛伴肛门坠胀感，阴道仍有少许血性分泌物，考虑“宫外孕”可能性大，即在腰-硬联合麻下行剖腹探查术。术中所见：盆腔广泛粘连，子宫前位，稍大，质中，子宫后壁与后腹膜及直肠粘连。左侧输卵管壶腹部增粗为5×4×3cm大小，表面有破口；左侧卵巢及左侧输卵管伞端与陈旧性血块及妊娠样坏死物包裹和周围组织粘连紧密；右侧输卵管及卵巢与大网膜及陈旧性血块粘连包裹。腹腔陈旧性积血及血块约300ml。即行左侧输卵管部分切除术及盆腔粘连分解术。腹腔用低分子右旋糖酐冲洗，并给予低分子右旋糖酐300ml和甲消唑注射液100ml腹腔灌注保留；术程顺利，术后给予庆大霉素，青霉素钠和甲消唑等静脉点滴抗炎对症治疗，切口Ⅰ期愈合。住院7天，痊愈出院。出院诊断：1、陈旧性宫外孕；2、慢性盆腔炎。10月18日尿HCG为弱阳性。病理报告为：输卵管高度充血水肿，炎细胞浸润，管壁肌层坏死断裂。网膜炎性包裹。 
      病例三：1、宫内、宫外孕并存，右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2、中度贫血（失血性）。 
       杨××，31岁。因停经约55天，人流术后1天，下腹痛6+小时于2003年12月16日入院。末次月经2003.10.？孕3产1,2年前行剖宫产术，术中术后情况良好。患者自诉平时月经规则，未行任何避孕措施。1天前因“早孕”在本院门诊行无痛人流术，术前B超示：子宫为72×59×54mm3大小，宫内可见孕囊回声，大小为31×28mm2，形态尚规整，周围未见暗区，孕囊内可见胚芽可见血管搏动；提示为“宫内早孕”。人流时术前宫腔深11cm，术后为10cm，刮出组织物约20g，可见明显绒毛，出血约20ml。术中术后一般情况良好，无不适感。6小时前无明显诱因突感下腹疼痛，呈持续性刀割样，伴腰痛及肛门坠胀，阴道流血不多，觉乏力，无其它不适。急查B超示：子宫大小为61×56×50mm3，宫内见无回声区7×6mm2，子宫直肠窝无回声前后径16mm；肝肾隐窝见无回声区前后径为13mm，B超诊断为“子宫增大、宫腔积液”。即收入住院观察治疗。 
     检查：体温36.5℃；脉搏86次/分；呼吸20次/分；血压90/60mmHg。急性痛苦病容，心肺听诊无异常，腹平，全腹肌紧张，下腹轻压痛，反跳痛明显，以右下腹为甚。移动性浊音可疑。妇检：外阴正常，阴道畅，少量血性分泌物。宫颈Ⅰ°糜烂，着色，宫口闭，抬举痛明显。后穹隆稍饱满，有触痛（拒绝行后穹隆穿刺）。子宫及双附件因腹肌紧张触诊不满意。辅助检查：血常规：WBC10.3×109/L，N 86.4，RBC 3.96×109/L，Hb 118g/L，PLT 236×109/L。入院后严密观察病情变化并给予抗炎止血等对症支持疗法。患者入院后15小时诉下腹痛未减轻，变换体位及深呼吸时腹痛加剧，体征无明显变化，即复查B超，结果为：子宫大小为68×52×48mm3，光点分布均匀，宫腔内未见异常光团，右宫旁前方见一低回声光团大小约49×35mm2，边界欠清，内部回声不均匀，腹腔肠管之间见一液性暗区前后径为32mm2，内清。提示为：1、宫腔内未见异常光团；2、右宫旁混合性包块；3、腹腔积液。复查血常规：：WBC7.3×109/L，N78.6，RBC 3.08×109/L，Hb 93g/L，PLT 154×109/L。尿HCG阳性，血β-HCG13057mIU/ml。高度怀疑“宫外孕”，即行后穹隆穿刺抽出6ml不凝血。诊断为“宫内、宫外孕并存；宫外孕破裂出血”，即于2003年12月17日11时在腰-硬联合麻下行剖腹探查止血术。进入腹腔，见有不凝血液约1000ml。子宫前位，正常大小，表面光滑，无结节及淤斑。右侧输卵管壶腹部增粗为3×3×3cm3，色暗红，表面光滑无破裂口，伞端有活动性出血，左侧输卵管及双侧卵巢无异常。即行右侧输卵管部分切除术及左侧输卵管结扎术。手术顺利，用生理盐水清洗腹腔，并将低分子右旋糖酐200ml及甲硝唑溶液100ml置腹腔保留。术后给予青霉素钠及甲硝唑溶液静滴等抗炎对症治疗，切口Ⅰ期愈合。住院7天，痊愈出院。出院诊断为：1、宫内、宫外孕并存，右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2、中度贫血（失血性）。病理报告为：（右侧）输卵管妊娠；（右）滤泡性输卵管积水。 
    讨    论 
     1、  病例分析 异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，若处理不及时，不得当有可能危及生命。停经是诊断妊娠的依据之一，腹痛和阴道流血是宫外孕最常见的症状，多数病人阴道流血发生在腹痛之前。本文三例患者中有二例是属不典型的“陈旧性宫外孕”。陈旧性宫外孕大部分是流产型〔3〕。陈旧性宫外孕系宫外孕流产或破裂，腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与周围组织粘连的一种症状和体征均不典型的疾病〔2〕。一般认为流产型宫外孕发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，多无昏厥与休克。在体征方面，流产型宫外孕腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔多扪及包块。教科书一般着重描述宫外孕的急性临床表现，而未突出流产型宫外孕的症状和体征，使临床医师未能充分认识和足够重视流产型宫外孕，以致延误诊断。另外，过度依赖B超检查，也易造成