阴道作为女性连接盆腔内外的天然器官，在妇外科手术上具有得天独厚的重要地位，大部分妇科泌尿、盆腔重建手术可以直接经阴道途径完成，具有便捷、微创、住院时间短、恢复快等经腹手术不可比拟的优点。近年来，随着手术微创化理念的普及和深入，以及妇科泌尿、盆腔重建手术的蓬勃发展，妇科阴道手术再次受到人们的重视。正视阴道手术的地位及培养阴道手术医生，对当前妇科手术微创化的发展及造福女性意义重大。
1、 阴道手术的地位
早在外科消毒灭菌法、麻醉学尚未发展的19世纪，妇科先驱们就已经开始尝试经阴道的子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)及治疗宫颈癌的经阴道广泛子宫切除术(Schauta-operation)。TVH早于经腹子宫切除术(transabdominal hysterectomy，TAH)约50年。显而易见，阴道手术对病人的创伤远较经腹手术要小，同时有术后恢复快、体表不留瘢痕等优点。然而，由于后来麻醉技术和抗生素的发明，以及阴道手术操作本身的难度，这样一种理想的妇科手术途经盛行一段时间后，却被越来越多的经腹途径所取代，而在后来的20世纪内未能得到应有的广泛应用。
      随着腔镜技术的开展，微创外科的概念被引入妇科手术领域，符合微创原则的阴道手术重新得到了妇科医生的青睐。面对大量因妇科良性疾患、盆底功能障碍、尿失禁需行手术治疗的患者，究竟应该怎样合理选择安全性高、创伤性小的手术途径，是目前妇产科界争论较多又直接影响临床实践的热点问题。近十几年来，腹腔镜手术在国内外如雨后春笋般迅速发展，各式各样腔镜下的子宫切除术相继出现，如腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术、腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜宫颈上子宫切除术、腹腔镜筋膜内次全子宫切除术，甚至少数医生成功尝试了腹腔镜下广泛子宫切除及腹膜后淋巴结清扫术。虽然上述手术与传统的开腹手术比较，确实减少了对机体的创伤，但妇科腹腔镜医生逐渐在临床实践中发现了腹腔镜手术的一个必须面临而又较难解决的问题，就是如何将子宫自腹腔取出。于是又发明了子宫粉碎机，但无论采用手动还是电动粉碎机，都不仅将丧失病理标本的完整性，而且还将增加手术时间，麻醉及手术风险、费用也随之上升。在我国，20世纪60年代上海仁济医院的郭泉清教授曾借鉴欧洲医生的经验，采用经阴道途径切除过非脱垂大子宫，60年代开展的子宫脱垂、泌尿生殖道瘘普查普治也使我国部分妇科医生掌握了一些经阴道的手术技巧。从最直观的角度上讲，在经阴道手术中，患者的腹壁是完整的，在美观上更优于腹腔镜手术。腹腔镜下的子宫切除术及腹腔镜辅助的阴式子宫切除术，除解决偶尔经阴道处理附件及盆腔粘连的困难外，可能更多的是由于这些医生阴道手术经验不足和缺乏必要训练与技巧’ 。曾获John Thompson荣誉奖的美国盆腔重建外科学会主席、杰出的阴道手术医生S．Robert Kovac教授在1990年前曾经是腹腔镜辅助阴式子宫切除的拥护者和践行者，但随着其阴道手术经验的积累，他的绝大多数阴式手术已不再需要腹腔镜辅助，并认为真正需要腹腔镜辅助的子宫切除术仅占普通妇科的10％。Kovac教授将阴式子宫切除冠以“无需打孔的手术”，英文又称trocarless的手术，此名称对于今天广为宣传的钥匙孔手术，无疑又上了一个层次。随着阴道手术种类的扩展，Kovac教授于1996年倡导成立了主要基于阴道手术途径的盆腔重建外科学会，会员中不仅有妇科医生，还有泌尿科和肠道外科医生，目前会员已逾350名。鉴于阴道手术的突出优点，在对阴道手术充满信心并致力于其研究的学者们如美国Kovac、印度Sheth的努力下，阴道手术的科学性和艺术性不断得到完善，阴道手术的禁区不断被打破，手术适应证不断得到扩大，阴道手术器械、设备也在不断得到创新。因此，阴道手术的能力及范围都大大得到了提高。对熟练的阴道手术者来说，近80％的良性妇科疾患可经阴道途径解决，对患者来说，阴道手术意味着更短的手术时间、更少的并发症、更快地恢复工作、更少的费用，对我国目前提倡的节约型社会带来的裨益也由此显而易见。
     虽然从基础到临床已充分证实了阴道手术的优越性，但这样一种理想的手术途径还远远未被广泛认同，其技术也未得到应有的推广和普及，经腹途径仍占全球子宫切除的绝对主导地位。2004年Aka等对阴式和腹式子宫切除的组织创伤做了随机对照研究，通过对c-反应蛋白、Ot．-抗胰蛋白酶及肌球蛋白的测定，为前者远较后者创伤小建立了理论根据。即使是在欧美发达国家，阴道手术也未得到应有的普及，发展也不平衡。在美国，虽然Kovac教授于1995年就提出了子宫切除途径的选择指南，倡导优先选择阴道途径，但目前阴道手术在美国的全部妇科手术中也仅占30％ 左右。我国除少数阴道手术开展较早、较成熟的医院如解放军总医院第一附属医院、广东佛山妇儿医院外，多数医院阴道手术的比例尚不足10％ 。成立于1974年的美国妇科阴道手术医师协会(Vaginal Surgeons Society)曾提出，妇科医生之所以区别于普外科医生，其重要标志是妇科医生有娴熟的阴道手术技巧，并能通过阴道完成一系列从简单到复杂的女性生殖器官切除和盆底的修复性手术，此乃普外医生所不能为也。美国妇科泌尿学会给“妇科泌尿医生”下了如下定义：“Aurogynecologist is an 0bstetrician／Cyneco1ogist whohas specialized in the car of women with pelvic floor dysfunction．”就是说，一个“妇科泌尿医生”首先应是一个妇科医生，同时专注于盆底功能障碍疾病治疗。2002年，Miami大学的Mirhashemi等报道了25例因盆腔恶性肿瘤行全盆腔切除术同时行经阴道盆腔重建的经验。Mirhashemi等的报道为将来妇科肿瘤切除性手术在手术同时考虑患者术后生活质量方面做了有益尝试。经阴道手术目前已涉及到妇科领域的各个亚学科，不仅普通妇科需要此项技术，妇科泌尿、盆底功能障碍、腔镜手术、部分生殖内分泌手术以及妇科肿瘤都需要掌握此项技术。
鉴于阴道手术是各种手术中创伤最小、最安全、最经济和对病人最友好的一种方式，且在妇科领域有广泛的应用性，现在是我们该为其所应有的地位大声疾呼的时候了。我愿借此向妇产科同道强调和宣扬妇科经阴道手术的地位和重要性。
2 阴道手术医生的培养
     关于阴道手术医生的培养，我认为目前不妨从3个方面着手：第一，借鉴美国的住院医生及专科培养制，在大学妇产科教科书及妇产科住院医生培训中，增加有关经阴道手术的内容及实践¨ 。事实证R明，美国的住院及专科医生培训计划堪称是目前世界上较为成功的模式，虽然此模式需要雄厚的经济基础，但对培养一个医生的l临床思维和实际手术操。作有极大帮助。目前，华西医科大学已开始效仿这一模式培养住院医生，而北京大学泌尿研究所则正在大力推荐专科医生的培训和准入计划，我国的妇科肿瘤专科医生也在借鉴这一模式，这些工作都为Ⅲ我国妇科专科队伍的培训做了一个良好的开端。第二，建立二级或三级学会，采用建立专科协会，吸收专业会员，定时召开专业领域内的学术会议及继续医学教育学习班等形式对专科医生进行再培训。美国妇外科学会就是由Kovac教授倡导的由一群致力于阴道手术医生们于1974年创立的，美国妇外科学会的前身就是阴道外科协会，成立学会的目的之一是突出阴道手术的“技巧”或者说“艺术”(the art ofvaginal surgery)，而女性尿失禁盆腔重建手术作为阴道手术的重要部分也是学会关注的重点。我们且看一下美国妇外科学会的宗旨：一是扩展女性生殖系统的解剖、生理和病理的相关知识；二是促进妇外科手术技巧，尤其是阴道手术技巧的不断完善。学会的建立对阴道手术的理念转变、发展及培养阴道手术医生有着不可替代的作用。我们欣喜地看到，我国目前也有一些有志于研究阴道手术的医生，如解放军总医院第一附属医院妇产科鲁永鲜、佛山妇儿医院的谢庆煌，他们能结合国内外在此领域的进展。不断拓宽阴道手术的指征，研制新的手术器械，并以撰写文章或办学习班的方式正做着倡导、普及妇科经阴道手术的工作。第三，结合我国的实际情况，在没有住院及专科医生的培养模式情况下，大力支持医生的进修学习。我国人口众多，幅员辽阔，目前仅有可数的几家医院能开展妇科经阴道手术、妇科泌尿和盆腔重建手术远远满足不了患者的需求，我国老一辈医学专家、卫生管理干部给我们留下了专科医生进修学习这样一种模式，在中国现状下仍是一个快速提高医疗水平尤其是专科医生水平的捷径。对于妇科阴道手术医生的培养，应选派一些医生到这些开展较早、开展较好的医院去进修学习，一定会学有所获。


参考文献
1 鲁永鲜．子宫切除途径的选择趋势．中华妇产科杂志，1998，33(8)：507—509．
2 鲁永鲜．大子宫经阴道切除25例临床分析．中华妇产科杂志，1999：34(8)：453—455．
3 Sheth SS． Vaginal hysterectomy． Beat Praet Res Clin ObstetGynaecol，2005，19(3)：307—332．
4 Sheth SS．The scope of vaginal hysterectomy．Eur J Obstet GynecolReprod Biol，2004，115(2)：224—230．