[摘要] 妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎和绒癌，在未发现有效的化疗药物以前，妊娠滋养细胞肿瘤的死亡率极高。近年来由于高度敏感性的化疗药出现特异性肿瘤标志物的HCG应用，妊娠滋养细胞肿瘤成为迄今预后最好的恶性肿瘤，且大多数患者可保留其生育功能。本文主要讨论了目前妊娠滋养细胞肿瘤的诊断、分期和临床处理。
　　[关键词] 妊娠滋养细胞肿瘤； 绒毛膜促性腺激素； 化学治疗
 
     由于妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)对化疗的高度敏感性和HCG作为肿瘤标志物的理想性，GTN是迄今预后最好的恶性肿瘤，总治愈率达80％ ～90％ 。GTN处理的总原则是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗。目前国内外大多数学者认为，GTN患者应在治疗前评估的基础上，根据现有分期分类系统，实施分层或个体化治疗。但目前临床上也存在着较多的问题，如误诊为GTN而接受化疗时有发生，GTN患者治疗的不规范导致相关毒副反应、治疗费用的增加和耐药及复发的发生而使治疗失败等，而正确的GTN诊断和治疗前评估则是避免GTN误诊、误治和GTN规范化治疗的关键所在。
1、GTN诊断
     根据葡萄胎排空后、流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN可能。HCG水平的测定是诊断GTN的主要依据，影像学证据并非是必要的。同样组织学证据对于滋养细胞肿瘤的诊断也并不是必需的。
1．1 葡萄胎后GTN的诊断标准
      2002年FIGO颁布了2000年审定的葡萄胎后GTN诊断标准，凡符合下列标准中的任何一项即可诊断为滋养细胞肿瘤：① 葡萄胎排空后连续四次测定血清HCG呈平台、且至少维持三周；②葡萄胎排空后连续三次测定血清HCG上升、且维持二周或二周以上；③ 葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断. 。但以上诊断标准也存在着模糊之处，主要是HCG呈平台和上升的定义不清。为了使标准更明确，美国妇产科学院在FIGO诊断标准的基础上，对葡萄胎后GTN的诊断标准进行了修改并于2004年公布，其标准为凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠可能即可诊断为GTN：① 葡萄胎排空后HCG测定4次呈平台状态(± 10％ )，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21 13；② 葡萄胎排空后HCG测定3次升高(>10％)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14 13；③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断。
1．2 非葡萄胎后GTN的诊断标准
     目前国外尚无明确的非葡萄胎后GTN的诊断标准。国内北京协和医院提出了非葡萄胎后GTN的诊断标准，主要为① 足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血B—HCG水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠；②组织学诊断。在临床诊断GTN时，应注意鉴别真正低水平HCG升高的妊娠滋养细胞肿瘤和HCG试验假阳性，鉴别HCG假阳性的方法包括①尿液HCG试验：若血清HCG>50miu／ml，而尿液阴性，可考虑假阳性；②血清稀释试验：若血清稀释试验无线性关系，则可能为异源性抗体干扰；③ 应用异源性抗体阻断剂：在HCG试验进行前，使用阻断剂预处理待测定血清，若结果为阴性，判断为异源性抗体导致的假阳性；④ 不同实验室，不同实验方法重复测定；⑤ HCG相关分子测定：包括游离B—HCG、缺刻HCG及高糖化HCG等。
2、GTN治疗前的评估
      用于治疗前评估的手段和方法远远超过用于诊断者，包括仔细询问病情、全面体格检查、血清HCG测定、盆腔超声、胸部x摄片、盆腔和／或全身CT及MRI、血、尿常规、心电图、肝肾功能及甲状腺功能测定等。胸部x线摄片阴性的患者并不完全排除肺转移，目前对胸部x线阴性者是否常规作肺CT尚无明确规定，但从准确分期及肺CT阳性可能为影响低危病例的高危因素考虑，应对胸部x线阴性者再行肺CT以排除肺转移。
      对肺、阴道转移或绒癌患者应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝、脑转移。肝功能检查异常的患者也应选择腹部超声或CT及MRI检查以除外肝转移。脑脊液HCG测定有助于进一步排除脑转移，但目前尚无统一标准。滋养细胞肿瘤其它部位转移相对不常见，可根据症状和体征，选择有关辅助检查作出评估。
      目前国内外GTN的临床分期较多，但多数单位采用FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布了新的临床分期，新分期有机融合了解剖学分期和预后评分系统两部分。
3、GTN的处理
3．1 低危GTN的处理   
     低危GTN治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。若患者无子宫外转移灶且不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留。而低危无转移且要求保留生育功能和低危有转移的患者则首选单一药物化疗。大量文献报道，单一药物化疗治疗低危无转移GTN患者的完全缓解率高达90％ 以上，极少数对单一药物化疗耐药病例在改用联合化疗后也达到完全缓解。
     单一药物化疗对低危转移病例仍然有效，其完全缓解率达80％ 以上，对单一药物化疗耐药病例在改用联合化疗后可达到完全缓解。采用新的FIGO分期后，有关低危GTN患者单药化疗的疗效如何已引起部分学者的关注，从现有的报道来看一线化疗的疗效有所下降。Matsui等报道了单药化疗治疗272例低危GTN(采用新FIGO分期)的疗效，结果发现初次治疗的有效率为75．7％ ，耐药患者更改化疗方案后均达完全缓解。我院对61例新的FIGO分期评分为低危的GTN患者采用MTX单药化疗的疗效进行了分析，结果发现采用MTX 0．4mg／kg治疗的51例患者的初次完全缓解率为68．6％ ，采用MTX+CF方案治疗的10例患者的初次完全缓解率为30．0％，所有初次治疗无效者经补救化疗后均达到完全缓解。由于采用新的FIGO临床分期后低危GTN患者单药化疗的疗效降低，使更多的患者不得不接受补救化疗，尽管采用补救化疗后其完全缓解仍可达100％ ，但势必导致毒副反应增加、治疗时间的延长、治疗期间生活质量的下降和治疗费用的增加。因此有必要探讨采用新的FIGO临床分期后是否对低危GTN再作进一步的分层。目前国外首选的一线单一化疗药物有MTX，Act—D，而国内首选除MTX和Act—D外，更多的单位选择5一FU.
3．2 高危GTN的处理
      治疗原则是首选联合化疗，并在此基础上适时选择合适的放疗和／或手术等其他治疗。目前治疗高危GTN的联合化疗方案首推EMA．CO方案，其完全缓解率及生存率大多在80％ 以上，根据现有报道，EMA-CO一般来说耐受性较好，副反应不大，最常见的毒副反应为骨髓抑制，其次为肝肾毒性。由于G-CSF骨髓支持和预防性抗吐治疗的实施，EMA．CO方案的计划化疗剂量强度已能得到保证。
      由于高危转移尤其Ⅳ期病例容易发生耐药，预后凶险，故特别强调在联合化疗的基础上，根据不同个体，适时选用手术、放疗等治疗手段。手术主要作为辅助治疗，在一些特定的情况下应用，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用。放疗目前应用已较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
3．3 GTN化疗停药指征
   FIGO妇科肿瘤委员会推荐低危患者的化疗停药指征为HCG阴性后至少给予一个疗程的化疗，而对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗；高危患者的停药指征为HCG阴性后需继续化疗3个疗程，且第一疗程必须为联合化疗.。美国ACOG推荐低危患者的化疗停药指征为在HCG第一次达到正常后再给予一个疗程的化疗；高危患者的停药指征为HCG 正常后至少再给予2～3个疗程的化疗。国外推荐的化疗停药指征不管是低危还是高危患者均不再考虑影像学结果，但是否适合我国国情仍是一个争议的问题，有待于进一步探讨。
4 、随访
      治疗结束后应严密随访，随访内容同葡萄胎，随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠。由于50％ 的GTN在3个月内复发、85％在18个月内复发，平均复发时间是6个月，因此目前国外对滋养细胞肿瘤患者初次治疗后的随访相对简洁，建议HCG测定连续3周HCG正常后，可改为每月一次，对I～Ⅲ期患者，随访至12个月，对Ⅳ期随访至24个月。由于前次妊娠有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1％和15％ ～20％，因此FIGO建议GTN患者妊娠后应在早孕期间作B型超声和HCG测定，以明确是否正常妊娠，分娩后也需HCG随访直至阴性。另外由于GTN患者在接受多疗程化疗后，卵巢功能往往受抑，性激素分泌不足，导致LH水平升高，升高的LH可能与HCG发生交叉反应，引起HCG测定假阳性，因此国外有学者建议在随访期间采用口服避孕药避孕，有助于抑制垂体LH分泌，减少HCG测定假阳性的发生率。