【摘要】　目的:探讨妊娠晚期孕妇不同营养素摄入量与B超下胎儿各部位测量值的关系。方法:对799例无妊娠合并症及并发症的健康孕妇进行前瞻性营养调查,在妊娠32、34、36周调查3天。用食物日志形式记录3天摄入食物的种类及重量。将食物摄入量转换成营养素摄入量。于妊娠28周及38周左右行两次B超检查,测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨及肱骨长度,并用两次测量之差值反映胎儿孕晚期的生长情况。采用多元线性回归分析孕晚期营养与胎儿生长的关系。结果:孕晚期脂肪供能比与胎儿腹围、头围和股骨增长有关,脂肪供能比每增加1％,胎儿腹围增加2.27mm(P=0.023),胎儿头围增加3.86mm(P=0.01),胎儿股骨长度增加1.35mm(P=0.04)。钙的摄入量与胎儿股骨增长有关;锌、维生素B1、、B2及维生素E与胎儿双顶径关系密切。结论:脂肪供能比与胎儿多个生长指标密切相关,是影响胎儿出生体重的重要因素。不同的营养素对B超测量的胎儿生长指标的影响不完全相同的。
　　【关键词】　妊娠末期;营养;胎儿器官成熟度
　　近年,随着我国人民生活水平的提高,孕期过多摄入高能量、高营养的物质,巨大儿成为产科临床常见的现象。巨大儿不仅增加了孕产期并发症,如产后出血,手术产,产伤等[1],而且影响胎儿成年后的健康。不论是巨大儿还是宫内生长受限的胎儿,成年后易并发Ⅱ型糖尿病、高脂血症、高血压病、心血管疾病及代谢综合征,故维持妊娠期胎儿宫内的正常生长十分重要。由于妊娠晚期是胎儿体重增加的重要时期,也是胎儿脂肪堆积及肝糖原储存的重要阶段,这些均可能与孕妇妊娠晚期营养物质的摄入有关,所以我们对799例孕妇进行了妊娠晚期的营养调查。为了客观地评价不同营养素摄入与胎儿各部位生长发育的关系,我们选择B超下测量的胎儿双顶径、头围、腹围、股骨及肱骨长度为观察指标,现将结果报告如下。
1　资料与方法
       1.1　研究对象　2005年1月至2006年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院产前检查,并在该院分娩的正常单胎足月初产妇,糖耐量试验正常,排除各种妊娠合并症与并发症,汉族,籍贯江苏,居住南京市1年以上,且愿意接受调查者。参与营养调查的孕妇共847例,其中48例未行B超检查,故纳
入研究为799例。
       1.2　膳食调查　采用3天非连续食物日志,即在孕32周、34周、36周向孕妇发放膳食调查表,孕妇在研究人员指导下分别记录有代表性的3天内所有饮食摄入的种类及重量。
      调查方法采用24h回顾法,即询问并记录调查对象在24h内主副食的摄入情况,记录时以一定规格的常用盛器为单位如杯、碗、盘等并注明大、中、小型号。采用营养分析软件-营养之星专家系统-妇保版(version2.0)(上海臻鼎电脑科技有限公司),将食物摄入量转换成各种营养素摄入量[2]。
     1.3　孕周的确定　根据产妇的末次月经计算孕周,月经周期不准确者根据孕早期B型超声测量结果推算。
     1.4　B超测量　研究对象均于妊娠约28周及38周由妇产科B超专业人员行B超检查,测量胎儿双顶径、头围、股骨、肱骨长度、腹围及检测胎盘的成熟度。以孕38周与28周的测量值差反映胎儿孕晚期的生长情况。
    1.5　孕前BMI及孕期增重　孕妇孕前体重采用回忆法,由孕妇提供孕前3个月内测量的体重。BMI采用KAUP指数=体重(kg)/[身高(cm)]2。产前体重用妊娠约38周时所测量的体重。两次体重之差代表孕期增重量值。
     1.6　统计学处理　用SPSS11.5统计软件分析数据。计量资料均为正态分布,数据用-x±s表示。单因素分析用t检验,多因素分析用多元线性回归。自变量的选择根据单因素分析的结果,即与应变量有关(取α=0.1)或有文献报道与应变量有关带入回归方程。变量选择的统计学标准采用调
整复相关系数,选择较大的R2adj来确定该变量是否选入方程,筛选采用逐步法。多元线性回归方程拟合效果的评价采用残差分析。
2　结　果
     2.1　799例孕妇孕晚期营养素摄入情况　在调查的13种营养素中,12种营养素的平均摄入量超过我国营养学会推荐摄入量(RNI)的标准[3],见表1。
       其中79.9％的孕妇蛋白质摄入量超过标准,89.6％的孕妇硒摄入量超过标准。蛋白质占能量供给的百分比为15.9％±2.5％,脂肪为26.7％±4.6％(其中55.0％的孕妇脂肪供能比超过25％),碳水化合物为57.1％±5.5％。微量营养素中钙的平均每天摄入量略低于标准,最大摄入量是3520.9mg/d,其中>2000mg/d[可耐受最高摄入量(UL)[4]]5例;锌的平均每天最大摄入量是72.8mg/d,其中大于35mg/d(锌的UL)8例,因摄入量超过UL的例数较
少,未能分析其对胎儿生长发育的影响。
    表1　799例孕妇各种营养素平均每天摄入量及RNI
营养素　-x±sRNI
能量(Q/kJ)9815.7±2188.49623.2
蛋白质(m/g)109.5±10885
脂肪(m/g)69±21.664
碳水化合物(m/g)356±82346
钙(m/mg)1070±781200
铁(m/mg)47±29.335
锌(m/mg)18±13.916.5
硒(m/μg)81.9±31.750
维生素C(m/mg)157.8±73130
维生素B1(m/mg)1.85±1.211.5
维生素B2(m/mg)2.14±1.171.7
维生素A(m/μg)1519.3±1023900
维生素E(m/mg)26.3±22.9514
       2.2　799例胎儿孕晚期的生长情况　38周孕龄时胎儿各径线测量值与28周测量值的比较见表2。本组胎儿平均体重3413.2±407.5g,平均身长49.7±1.5cm;巨大儿69例;低体重儿2例,由于例数较少统计时排除;畸形儿2例排除。
      表2　799例胎儿的生长情况(l/mm,-x±s)
生长指标孕38周均值孕28周均值孕28~38周增长值
双顶径92.8±4.069.2±5.4　　23.6±7.3
头围314.9±12.3243.5±13.5　　71.4±30.2
股骨71.7±2.849.9±3.4　　21.8±7.4
肱骨61.9±2.925.7±2.7　　16.2±6.2
腹围338.9±21.1226.8±27.6　　112.1±38.4
       2.3　孕晚期营养素摄入与B超测量的胎儿各径线增长的关系　用t检验作单因素分析发现能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钙、维生素E、B1、B2等营养素摄入以及蛋白质供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比均与胎儿各径线增长有关;而且孕前不同BMI组胎儿各生长径线也有差别(α=0.1)。此外,锌、维生素A、铁和硒与胎儿生长的关系也多为正向报道[5-7]。因此,把能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钙、铁、锌、硒、维生素A、E、B1、B2、蛋白质供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比以及孕前BMI作为自变量,孕晚期胎儿各生长指标增长值分别作为应变量,运用多元线性回归分析,发现脂肪占能量供给的百分比与胎儿多个生长指标有关:脂肪供能比每增加1％,胎儿头围增长3.9mm(P=0.01),胎儿腹围增加2.3mm(P=0.02),胎儿股骨增长1·4mm(P=0.04)。
         若以脂肪供能比占25％为界,将其分为≥25％和<25％两组比较,≥25％组巨大儿49例,占本组巨大儿的71％(49/69),<25％组巨大儿20例,仅占本组巨大儿的29％(20/69),两组有统计学差异。不同的营养素对胎儿的不同生长指标有不完全相同的影响:孕妇增加钙摄入量与孕晚期胎儿股骨生长有关,每天钙摄入量增加100mg,胎儿股骨增长2mm(P=0.03);锌、维生素B1、B2和维生素E与孕晚期胎儿双顶径增长有关,每天锌摄入量增加1mg,胎儿双顶径增加0.5mm(P=0.05);维生素E、维生素B1、B2摄入量增加1mg/d,胎儿双顶径分别增加1.5mm(P=0.02)、1.8mm(P=0.02)和2.5mm(P=0.03)。
          2 .4　孕期增重与B超测量的胎儿各生长径线的关系　孕期增重分为3组[2]即<12.5kg组,12.5~18kg组,>18kg组,发现随着母亲孕期体重的增加,胎儿腹围、股骨及肱骨长度有逐渐增加的趋势,且孕期增重超过18kg孕妇的胎儿腹围、股骨及肱骨长度明显高于孕期增重<12.5kg的孕妇(P<0.05),见
表3。
        表3　孕期增重与孕晚期胎儿腹围的关系(l/mm)孕期增重分组n胎儿腹围胎儿股骨长胎儿肱骨长<12.5kg104330.82±14.3770.29±2.5060.83±2.51
12.5~18kg256338.46±14.7171.79±2.5961.82±2.70
>18kg439343.32±17.2972.36±2.9062.49±2.93
P0.0000.0160.012
　 　注:方差分析,F分别为3.47,4.18,4.46
3　讨　论
        近年巨大儿的发生率有所增加,孕期补充营养素引起了越来越多的产科医师和营养学家的关注。尽管各国的RNI均列出了孕妇额外补充有关营养素的推荐值,但均是通过下列3方面的额外消耗间接估算的:(1)由于妊娠过程内分泌改变,引起营养素的消耗增加;(2)母体一部分营养素转移到胎儿;(3)分娩过程营养素的丢失。我们希望通过一次大样本的膳食调查来了解孕期营养素的实际摄入状况以指导临床。所用的膳食调查方法是3天非连续食物日志,这种方法的可靠性[2]已得到证实。我们研究的结果表明,中国营养学会给出的绝大部分营养素的推荐值对指导孕期营养具有一定的参考意义。我们研究过妊娠晚期孕妇营养摄入与胎儿出生体重的关系,表明孕晚期摄入过度的营养可增加巨大儿的发生率[2]。然而,胎儿生长是一个动态过程,巨大儿在发生以前其各部位可能出现生长过速的现象,通过超声对胎儿多部位的检测可更准确地观察胎儿的生长发育情况,能为巨大儿的发生作出重要提示。因此,我们将B超下测量的胎儿头围、双顶径、股骨、肱骨长度和腹围值作为胎儿生长发育的指标。由于妊娠晚期是胎儿体脂贮存和体重增加的快速时期,我们把膳食调查放在孕晚期。与此相对应,用38周胎龄时B超的测量值与28周胎龄测量值之差反映孕晚<