1869年Ｐａｎｔａｌｅｏｎｉ[1]在人体进行第一例宫腔镜检查,开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河。但是,由于受当时较低生产力水平的影响,宫内光线传导不良,宫腔不能适度膨胀,宫腔内出血妨碍视野,镜体直径偏大,不易置入宫腔等问题阻碍了宫腔镜的应用,该技术的发展十分缓慢。直到进入20世纪以来,随着器械的微型化,冷光源的问世,持续灌流取代单向灌流膨宫方法,宫腔镜技术才逐渐完善起来,尤其是近20年来,手术宫腔镜的诞生,为某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革。1986年Ｎｄ ＹＡＧ激光子宫内膜去除术被美国食品药品管理局(ＦＤＡ)认可[2],但很快激光就被电外科手术所替代,1989年ＦＤＡ正式批准使用宫腔电切镜[3],为今天的妇产科医生创新了诊治手段。随之成像技术也日新月异地向前发展,集成电路晶片(ｃｏｕｐｌｅｃｈａｒｇｅｄｅｖｉｃｅ,ＣＣＤ)的发明,解决了摄像机的微型化问题,可与目镜连接,将图像呈现在电视屏幕上,大大提高了图像的清晰度,缓解了术者通过目镜观察宫腔图像,进行操作时颈背部的疲劳感。为宫腔镜电切术专门设置的液体膨宫泵可设定压力和流速,使手术在满意的膨宫和清晰的视野下进行,其液体回收器可精确计算出水和入水间的差值,能有效地预防经尿道切除前列腺(ＴＵＲＰ)综合征,使现今的宫腔镜技术更为简单、安全和有效。 
     1　宫腔镜技术的现状 
     1. 1　宫腔镜诊断 
     1 1 1　宫腔镜检查宫内病变　宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血(ＡＵＢ)的金标准[4],Ｒｅｖｅｌ等[5]指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94 2％,88 8％,96 3％和83 1％。准确性最高的是子宫内膜息肉,最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系,Ｄｏｔｔｏ等[6]将宫腔镜下的子宫内膜图像分为5类:正常,良性病变,低危子宫内膜增生,高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与子宫内膜活检的病理结果对照,图像与病理有高度的一致性。Ｍａｒｃｈｅｔｔｉ等[7]回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93 10％,特异性99 90％,阳性预测值99 96％,阴性预测值98 18％。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检,其敏感度和特异性可提高到96 55％和100 00％。认为宫腔镜在发现早期子宫内膜癌方面有着非常重要的作用,尤其是在癌仅限于粘膜表面时。但宫腔镜诊断严重的子宫内膜病变始终有争议[8,9]。总之,宫腔镜是安全、容易和有效的评价宫腔内病变的方法,宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检,以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。有关宫腔镜检查的指征,Ｈｕｎｔｅｒ等[10]通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果,指出绝经前、围绝经期和用激素替代疗法(ＨＲＴ)的绝经后妇女子宫内膜厚度>10ｍｍ者,内膜活检有异常或症状复发者或未用ＨＲＴ的绝经后妇女子宫内膜厚度≥5ｍｍ时,均应作宫腔镜检查。宫腔镜应作为体外受精前的常规检查,可改善妊娠率已成共识[11]。
     1 1 2　宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究　Ｄｅｃｋａｒｄｔ等[12]比较阴道超声(ＴＶＳ)、宫腔镜和诊断性刮宫检查1286例围绝经期和绝经后出血的结果,提示此期妇女的子宫内膜癌均不能以单一的ＴＶＳ或宫腔镜排除诊断,而应以组织学诊断为准。Ｒｏｇｅｒｓｏｎ等[13]前瞻双盲比较研究宫腔镜与子宫声学造影(ＳＨＳＧ)诊断宫内病变的准确性,患者对两种检查的耐受性好,ＳＨＳＧ失败率高(17 00％),宫腔镜失败率仅为0 85％,ＳＨＳＧ有6 83％的假阳性和3 42％的假阴性。ＤｅＫｒｏｏｎ等[14]前瞻性研究ＳＨＳＧ180例,5 60％失败,10 30％不能诊断,子宫体积>600ｃｍ3是失败和不能诊断的最好预示指标。认为ＳＨＳＧ可替代84 00％的宫腔镜检查,可在ＳＨＳＧ失败和(或)不能诊断时再作宫腔镜。

     1. 2　宫腔镜手术 
     1 .2. 1　宫腔镜电切术的临床应用　宫腔镜手术除具有微创的优点外,与传统手术相比,还可改善生殖预后。Ｂａｎｃｅａｎｕ等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生育预后,术后妊娠率78 70％∶50 00％,足月妊娠率59 30％∶28 50％。子宫内膜切除术(ＴＣＲＥ)已涉足治疗子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌,Ｖｉｌｏｓ等[15]回顾性分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有(无)异型的患者,ＴＣＲＥ术8例病理提示非典型增生。10例中2例行子宫切除,标本中未见残留内膜;7例无月经,随访1～9年,情况良好;1例无月经,术后2年死于结肠癌。作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。Ｐｅｒｅｚ Ｍｅｄｉｎａ等[16]报道,影响ＴＣＲＥ治疗绝经前月经过多预后的因素有随访时间、患者年龄和子宫腺肌病的存在。夏恩兰等[17]回顾分析ＴＣＲＥ术后26例32例次的妊娠情况,妊娠发生率2 39％,4例为宫外孕,占12 50％。因ＴＣＲＥ术后的月经模式多样,其诊断有赖于医患双方的警惕性。夏恩兰等[18]报道宫腔镜子宫腔异物取出术是治疗子宫内膜钙化的首选方法,只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨,可代替传统的盲目刮宫和子宫切除术。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠,不必强求取净嵌入肌壁的胎骨,以免发生子宫穿孔。Ｌｉｔｔａ等[19]报道一种新的宫腔镜子宫肌瘤切除法,用Ｃｏｌｌｉｎｓ电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口,切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处,直至露出肌瘤,切断肌瘤周围的肌纤维,使肌瘤几乎全部突出于宫腔,有利于完全切除壁间内突肌瘤。Ｐａｃｅ等[20]报道75例宫腔镜宫腔粘连切除术,2个月后70例子宫腔正常,4例作第二次手术,术后妊娠率28 70％～53 60％。Ｓｐｉｅｗａｎｋｉｅｗｉｃｚ等[21]报道25例因不孕行子宫内膜息肉切除术,术后12个月80 00％妊娠,妊娠率与息肉的大小无关。
      1. 2. 2.　并发症的防治　随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累,宫腔镜手术已经是安全、微创、易学、手术预后极好、并发症极少的手术之一。Ｍｅｔｔｌｅｒ[22]报道726例宫腔镜手术,并发症1 65％,假道和子宫穿孔是最常见的急性并发症,无远期并发症。Ａｇｏｓｔｉｎｉ[23]报道1952例宫腔镜手术中,1 61％发生子宫穿孔,其中97 00％在术中发现,及时治疗,无后遗症。宫腔粘连切除术子宫穿孔的发生率高于其他手术,Ｐ<0 005。严重并发症罕见,如严加预防可能避免。根据Ｂｒａｄｌｅｙ[24]的经验,米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔的发生率。Ｌｍａｓｏｇｉｅ等[25]报道1例50岁月经过多患者在ＴＣＲＥ术第15ｍｉｎ时血氧饱和度突然下降至0 87,呼气末ＣＯ2下降至3 60ｋＰａ,立即给100％的氧气吸入,患者血氧饱和度恢复正常。根据血氧饱和度和呼气末ＣＯ2下降诊断为气体栓塞,推测是组织燃烧所产生的气体所致,宫腔镜手术时燃烧产生的气体主要是ＣＯ2,气体的聚集增加了宫内压,促使气体进入开放的静脉窦。

      2　.宫腔镜技术的发展前景
      2. 1　.加强对第二代子宫内膜去除术的研究和随访环形电极与滚球联合应用的ＴＣＲＥ和子宫内膜去除术(ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌａｂｌａｔｉｏｎ,ＥＡ)又称第一代方法,是当前最为常用的方法,并作为ＴＣＲＥ和ＥＡ的金标准看待[26]。这些方法均在宫腔镜直视下进行。近年来介绍的一些非宫腔镜技术或称第二代技术[27],其目的是为了提供简单、快速和更成功的ＥＡ方法,并且有可能在门诊进行,包括冷冻、射频、循环热水、散发激光、微波、热球系统和光动力学治疗等,除循环热水外,均不需宫腔镜。已有多中心研究结果提示第二代和第一代去除子宫内膜治疗月经过多的效果相同,易于在局麻下进行,但器械故障多。第二代ＥＡ系盲目操作,因为盲视手术未及时发现子宫穿孔而造成的肠损伤,目前尚无文献报道,但并非不能发生。第二代技术较第一代简单,快速,满意率和减少出血率相似,然而,对其效果、安全性及可接受性的随机对照研究很少,技术的难点尚未解决。理想的第二代技术应是较易完成,技巧性较少,所需培训较少,可以在局部麻醉下完成,而且疗效可与经典的宫腔镜手术相媲美,能适应所有宫腔内操作,包括子宫肌瘤等占位性病变,较第一代宫腔镜术时的并发症少。今后更需要继续对第二代ＥＡ的方法进行多中心的随机对照试验分析和随访,以正确评价其有效性和安全性。

      2. 2　.微创治疗手段的联合应用   为提高宫腔镜手术的彻底性和有效性,探讨不同的微创治疗手段联合应用将成为今后的一个趋势。目前已有一些这方面的尝试,诸如1)先行子宫动脉栓塞术预处理,4周后再作宫腔镜子宫肌瘤切除术,子宫动脉栓塞使粘膜下或壁间肌瘤体积缩小,质地变软,血流减少,界面清楚,使大肌瘤的宫腔镜手术成为可能,术时出血减少,手术时间缩短,极大地降低了手术的难度。(2)宫腔镜联合腹腔镜治疗双角子宫,用宫腔镜的透光试验确定子宫双角分离的程度,在腹腔镜下切除双角间多余的宫壁,并进行准确的宫壁对位缝合。因有宫腔镜的引导,子宫矫形较开腹手术准确,效果满意。(3)多发子宫肌瘤的宫腹腔镜联合治疗,实现了Ⅰ期宫腔镜切除粘膜下及壁间内突肌瘤,腹腔镜切除浆膜下及壁间外突肌瘤,腹腔镜缝合关闭穿通的宫腔和(或)瘤床,仍具有微创外科的优越性,且保留了患者的子宫。(4)无创高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用,聚焦超声(ｆｏｃｕｓｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ,ＦＵＳ)又称高强度聚焦超声。其原理是从人体外发射高强度超声经水介质耦合后进入