妇产科在线APP下载
(摘要)文章介绍了液体膨宫式宫腔镜检查的操作方法、宫腔镜视野不清的处理方法、宫腔镜检查的适应症、禁忌症、并发症，宫腔镜下子宫图像的描述。
（关键词）液体膨宫式宫腔镜检查 宫腔镜下子宫图像 液体膨宫式宫腔镜的设备主要有：宫腔镜、液体膨宫装置、光源、视频系统、电脑工作站、微型手术器械等。我院选用的是沈大XG－5、XG－5A宫腔镜。
1．操作方法：
1.1.接好电源，打开电脑，打开冷光源、视频装置,进入宫腔镜检查程序，输入患者基本信息，进入摄像状态。
1.2.术者穿手术衣、带手套、术前用纱布擦净宫腔镜镜头，助手协助术者接好冷光源、光学转换器、以及进出水管。术者在镜前放一块纱布，观察显示器屏幕上纱布的图像是否清晰，来调节宫腔镜清晰度。
1.3.设置膨宫压力10.60－21.33kpa.，用5％葡萄糖做膨宫液，用5％葡萄糖500ml、2瓶，中间有连接管、一瓶5％葡萄糖内有一长针连接软管、接膨宫装置，在瓶内的长针要高出液面，以免膨宫液进入膨宫装置，损坏膨宫器，另一瓶内有一短针、不高出水面、为进水管接宫腔镜。
1.4.宫腔镜接好冷光源、视频显示系统及进水管后，打开膨宫器开关，打开膨宫液进水开关，放出管内气体，以免影响手术视野，或引起患者空气栓塞。
（关键词）液体膨宫式宫腔镜检查 宫腔镜下子宫图像 液体膨宫式宫腔镜的设备主要有：宫腔镜、液体膨宫装置、光源、视频系统、电脑工作站、微型手术器械等。我院选用的是沈大XG－5、XG－5A宫腔镜。
1．操作方法：
1.1.接好电源，打开电脑，打开冷光源、视频装置,进入宫腔镜检查程序，输入患者基本信息，进入摄像状态。
1.2.术者穿手术衣、带手套、术前用纱布擦净宫腔镜镜头，助手协助术者接好冷光源、光学转换器、以及进出水管。术者在镜前放一块纱布，观察显示器屏幕上纱布的图像是否清晰，来调节宫腔镜清晰度。
1.3.设置膨宫压力10.60－21.33kpa.，用5％葡萄糖做膨宫液，用5％葡萄糖500ml、2瓶，中间有连接管、一瓶5％葡萄糖内有一长针连接软管、接膨宫装置，在瓶内的长针要高出液面，以免膨宫液进入膨宫装置，损坏膨宫器，另一瓶内有一短针、不高出水面、为进水管接宫腔镜。
1.4.宫腔镜接好冷光源、视频显示系统及进水管后，打开膨宫器开关，打开膨宫液进水开关，放出管内气体，以免影响手术视野，或引起患者空气栓塞。
1.5.患者取膀胱截石位，消毒外阴，套腿套，铺腹部及会阴下无菌巾。术者用扩阴器暴露宫颈阴道部消毒宫颈，宫颈钳根据子宫的位置，前位时一般夹子宫颈后唇，后位时一般夹子宫颈前唇，这样可使子宫呈水平位，便于宫腔镜操作。宫口根据宫腔镜管径大小，若宫口松可不扩宫，打开膨宫液，看着显视屏目，在直视下进入宫腔，到宫底后稍向后退一点，从出水管放出少量膨宫液，关上出水开关，可见子宫内膜不断展平，整个宫腔形态清晰可见，然后开始用脚踏开关进行摄像，或助手协助摄像。若宫口紧，宫腔镜无法进入时、可进行宫颈扩张,探针探明子宫的方向和深度、扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。
2.宫颈麻醉：可选用宫颈骶骨韧带阻滞麻醉，注射部位在子宫骶骨韧带处即阴道侧穹窿4、8点处，为了避开子宫动脉选择穿刺点在子宫动脉上升支后侧，稍在子宫骶骨韧带附着部位之上方，深度不超过2cm，用1％利多卡因10ml.。
3.宫腔视野不清及处理：宫腔视理不清，一般见于下列情况：（1）宫腔内白茫茫如云雾状，此因宫腔充水太少，子宫不能充分膨胀之故。如子宫内膜肥厚、水肿、突向宫腔不能充分扩张展开。灌流液的流水压低于所需压力，致使宫腔膨宫不充分。在出水吸引压力大于所需压力时，出水吸收压力可将下水管吸瘪，宫腔液体吸空，宫口松弛而使膨宫液从宫腔内流出，此时可用宫颈钳夹紧宫口，阻止膨宫液流出。（2）宫腔血红一片，①可因宫腔内壁小血管广泛渗血而引起，。②宫腔内的凝血块或宫颈粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血块未能排出。宫腔镜前端挂上凝血块或组织块。③宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。此时应将内镜取出几次将血液冲出
4．宫腔镜检查的适应症：（1）异常子宫出血。（2）不孕症或反复流产。（3）子宫畸形需明确诊断者。（4）宫腔粘连的诊断。（5）幼女或处女的宫颈及阴道病变的诊断。（6）宫内节育器的诊断。（7）宫腔镜手术前的检查。（8）宫腔异物的诊断。（9）宫腔内手术后的随访。 5．宫腔镜检查禁忌症：（1）体温大于37.5度。（2）活动性子宫出血。（3）急性生殖道炎症。（4）子宫穿孔。（5）继续宫内妊娠。（6）浸润性宫颈癌。（7）生殖道结核，未经抗痨治疗。（8）严重心、肺、肝、肾疾患。
6．宫腔镜下子宫图像描述：
6.1正常子宫颈管、子宫腔图像：子宫颈管为圆形或椭圆形的管桶状，管壁为淡红色，一般为2.5－3cm,颈管内膜在增生早期管壁皱褶较少，在分泌期则皱褶多而深，生育年龄子宫颈管皱折表面覆盖柔软的颈管内膜，绝经后子宫颈管狭长，内膜萎缩壁光滑。 子宫腔：是一个宫颈管内口和两个子宫角的输卵管开口为解剖学标志、将宫腔划分子宫侧壁（从子宫颈管内口到一侧的子宫角输卵管开口之间），子宫前后壁（子宫底部到子宫颈管内口前后缘间），在膨宫较满意的情况下，子宫腔呈一上宽下窄，横径大于前后径，宫底部展平的立体腔隙。
6.2子宫内膜息肉：颈管内或宫腔内任何部位有单个或多个赘生物，与宫壁相连表面光滑，色泽与子宫内膜相似，可随膨宫液而飘动，有乳头状、指状、圆锥状、不随着膨宫压力的增大而展平或缩小。
6.3宫腔粘连：根据宫腔粘连不同部位，可分为单纯性宫颈粘连和混合性宫颈、宫腔粘连、单纯性宫腔粘连三类，宫腔内粘连又可根椐其粘连部位分为中央型（粘连带位于宫腔的前后壁），周围型（粘连带位于子宫底或子宫侧壁）根椐粘连带的组织类型分为：内膜性、肌性和纤维结缔组织性。单纯性宫颈粘连宫颈管口可呈筛孔状粘连。宫腔镜下用分离钳分离后可进入宫腔，宫腔形态正常。宫腔粘连时宫腔形态异常，可见宫腔内部分粘连，如宫角部粘连，前后壁粘连，宫腔全部粘连少见。
6.4子宫纵隔：B超示子宫外形正常，宫腔内有一纵隔自子宫底部延至宫颈外口处的纵隔，称为完全性纵隔，若纵隔未达宫颈仅将宫腔一分为二，称为不全纵隔或部分性纵隔，是因在胚胎发育过程中，双侧苗勒氏管融合后纵隔未吸收而造成的子宫畸形。宫腔下可见典型的鼻孔状纵隔形态，纵隔深大于1cm时临床上可出现反复流产、早产。
6.5子宫内膜增生症：宫腔内多个乳头状隆起，质地柔软，不随膨宫压力的增大而缩小或变形、也不随膨宫液而飘动。病检常为子宫内膜增生症。
6.6早期妊娠影像：孕6周胚泡附着部位多在子宫前壁、后壁，宫底、有时也可在子宫侧壁形状恰似一个小山丘，因发育很小很难在镜下看清胚泡与子宫蜕膜之间解部学移行区，只通过表面色泽变化进行判断。孕7周胚泡呈半球形，胚泡与蜕膜的移行区几乎呈直角，表面覆盖的蜕膜呈浅绿色阴影。孕8－9周呈球型凸向宫腔、羊膜透明，囊胚附着在子宫前壁，恰似悬挂水滴凸向宫腔，位于后壁者似圆丘占据宫腔，很难看到子宫底，羊膜囊表面，呈白色斑块状。妊娠10周后可见胎儿身体。妊娠11周后胎儿运动增多羊膜囊变得更加透明、羊水多为清亮透明，更有利于观察。
6.7粘膜下子宫肌瘤：肌瘤可为单个，也可为多发。肌瘤的体积25％凸向宫腔表现为局部呈弧线型突出，肌瘤50％凸向宫腔可呈半球形的肿物，其肌瘤表面覆盖的内膜与周围正常内膜相似光滑平整，表面色泽可呈白色或粉红色。肌瘤体积75％凸向宫腔，则为近似球形的长椭圆肿物，若肌瘤全部凸向宫腔可见一球状物或形似不规则的肿物位于宫腔，若肌瘤体完全脱离子宫壁突出宫腔达宫颈口或突入阴道，可在宫颈外口或阴道内见一肿物。仅有瘤蒂与子宫壁相连，瘤体表面内膜菲薄，透过菲薄的内膜可见树枝状血管和环形排列的平滑肌纤维。
6.8．宫内节育器：可见宫腔内有圆形，宫形不锈钢节育器和呈V形的爱母环，还有在宫颈外口可见节育器尾丝，宫腔内呈T形的节育器，还有外圈为圆形中间呈窗花形带尾丝的母体乐等等。节育器位置正常时位于宫腔正中。若节育器移位可位于宫腔偏右、偏右或下移至子宫下段甚至到达宫颈内口。若节育器部分嵌入子宫肌层为节育器嵌顿。
6.9宫内残留：可位于宫腔底部、前壁、后壁、以及宫角。色泽可呈紫红色、黄色、灰黄色、白色。质地根据残留时间长短、组织成分、有无机化，若残留时间长、组织机化，组织为胎儿骨骼则组织较硬，且与子宫壁粘连，不宜取出。若时间短，组织为绒毛，未机化则组织较脆弱，宜取出。
7.宫腔镜检查并发症：(1)子宫穿孔。置入宫腔镜前必须查清子宫位置，在直视下边观察边置入宫腔，避免盲目进入宫颈管、宫腔造成子宫穿孔。(2)宫颈、宫腔出血。出血量一般很少，术后有少量血性分泌物、1周内干净。(3)心脑综合征。宫腔镜检查时扩张宫颈和膨宫时引起迷走神经功能亢进，而出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状。(4)过度水化综合征。可因膨宫液体进入过多和过速、膨宫液体灌注压过高、手术时间过长以及使用低渗灌注液，而引起以血容量过多和低血钠为主要特征的临床综合征。(5)气体栓塞，少见、在进行膨宫时避免空气进入宫腔引起气体栓塞。
2.宫颈麻醉：可选用宫颈骶骨韧带阻滞麻醉，注射部位在子宫骶骨韧带处即阴道侧穹窿4、8点处，为了避开子宫动脉选择穿刺点在子宫动脉上升支后侧，稍在子宫骶骨韧带附着部位之上方，深度不超过2cm，用1％利多卡因10ml.。
3.宫腔视野不清及处理：宫腔视理不清，一般见于下列情况：（1）宫腔内白茫茫如云雾状，此因宫腔充水太少，子宫不能充分膨胀之故。如子宫内膜肥厚、水肿、突向宫腔不能充分扩张展开。灌流液的流水压低于所需压力，致使宫腔膨宫不充分。在出水吸引压力大于所需压力时，出水吸收压力可将下水管吸瘪，宫腔液体吸空，宫口松弛而使膨宫液从宫腔内流出，此时可用宫颈钳夹紧宫口，阻止膨宫液流出。（2）宫腔血红一片，①可因宫腔内壁小血管广泛渗血而引起，。②宫腔内的凝血块或宫颈粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血块未能排出。宫腔镜前端挂上凝血块或组织块。③宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。此时应将内镜取出几次将血液冲出
4．宫腔镜检查的适应症：（1）异常子宫出血。（2）不孕症或反复流产。（3）子宫畸形需明确诊断者。（4）宫腔粘连的诊断。（5）幼女或处女的宫颈及阴道病变的诊断。（6）宫内节育器的诊断。（7）宫腔镜手术前的检查。（8）宫腔异物的诊断。（9）宫腔内手术后的随访。 5．宫腔镜检查禁忌症：（1）体温大于37.5度。（2）活动性子宫出血。（3）急性生殖道炎症。（4）子宫穿孔。（5）继续宫内妊娠。（6）浸润性宫颈癌。（7）生殖道结核，未经抗痨治疗。（8）严重心、肺、肝、肾疾患。
6．宫腔镜下子宫图像描述：
6.1正常子宫颈管、子宫腔图像：子宫颈管为圆形或椭圆形的管桶状，管壁为淡红色，一般为2.5－3cm,颈管内膜在增生早期管壁皱褶较少，在分泌期则皱褶多而深，生育年龄子宫颈管皱折表面覆盖柔软的颈管内膜，绝经后子宫颈管狭长，内膜萎缩壁光滑。 子宫腔：是一个宫颈管内口和两个子宫角的输卵管开口为解剖学标志、将宫腔划分子宫侧壁（从子宫颈管内口到一侧的子宫角输卵管开口之间），子宫前后壁（子宫底部到子宫颈管内口前后缘间），在膨宫较满意的情况下，子宫腔呈一上宽下窄，横径大于前后径，宫底部展平的立体腔隙。
6.2子宫内膜息肉：颈管内或宫腔内任何部位有单个或多个赘生物，与宫壁相连表面光滑，色泽与子宫内膜相似，可随膨宫液而飘动，有乳头状、指状、圆锥状、不随着膨宫压力的增大而展平或缩小。
6.3宫腔粘连：根据宫腔粘连不同部位，可分为单纯性宫颈粘连和混合性宫颈、宫腔粘连、单纯性宫腔粘连三类，宫腔内粘连又可根椐其粘连部位分为中央型（粘连带位于宫腔的前后壁），周围型（粘连带位于子宫底或子宫侧壁）根椐粘连带的组织类型分为：内膜性、肌性和纤维结缔组织性。单纯性宫颈粘连宫颈管口可呈筛孔状粘连。宫腔镜下用分离钳分离后可进入宫腔，宫腔形态正常。宫腔粘连时宫腔形态异常，可见宫腔内部分粘连，如宫角部粘连，前后壁粘连，宫腔全部粘连少见。
6.4子宫纵隔：B超示子宫外形正常，宫腔内有一纵隔自子宫底部延至宫颈外口处的纵隔，称为完全性纵隔，若纵隔未达宫颈仅将宫腔一分为二，称为不全纵隔或部分性纵隔，是因在胚胎发育过程中，双侧苗勒氏管融合后纵隔未吸收而造成的子宫畸形。宫腔下可见典型的鼻孔状纵隔形态，纵隔深大于1cm时临床上可出现反复流产、早产。
6.5子宫内膜增生症：宫腔内多个乳头状隆起，质地柔软，不随膨宫压力的增大而缩小或变形、也不随膨宫液而飘动。病检常为子宫内膜增生症。
6.6早期妊娠影像：孕6周胚泡附着部位多在子宫前壁、后壁，宫底、有时也可在子宫侧壁形状恰似一个小山丘，因发育很小很难在镜下看清胚泡与子宫蜕膜之间解部学移行区，只通过表面色泽变化进行判断。孕7周胚泡呈半球形，胚泡与蜕膜的移行区几乎呈直角，表面覆盖的蜕膜呈浅绿色阴影。孕8－9周呈球型凸向宫腔、羊膜透明，囊胚附着在子宫前壁，恰似悬挂水滴凸向宫腔，位于后壁者似圆丘占据宫腔，很难看到子宫底，羊膜囊表面，呈白色斑块状。妊娠10周后可见胎儿身体。妊娠11周后胎儿运动增多羊膜囊变得更加透明、羊水多为清亮透明，更有利于观察。
6.7粘膜下子宫肌瘤：肌瘤可为单个，也可为多发。肌瘤的体积25％凸向宫腔表现为局部呈弧线型突出，肌瘤50％凸向宫腔可呈半球形的肿物，其肌瘤表面覆盖的内膜与周围正常内膜相似光滑平整，表面色泽可呈白色或粉红色。肌瘤体积75％凸向宫腔，则为近似球形的长椭圆肿物，若肌瘤全部凸向宫腔可见一球状物或形似不规则的肿物位于宫腔，若肌瘤体完全脱离子宫壁突出宫腔达宫颈口或突入阴道，可在宫颈外口或阴道内见一肿物。仅有瘤蒂与子宫壁相连，瘤体表面内膜菲薄，透过菲薄的内膜可见树枝状血管和环形排列的平滑肌纤维。
6.8．宫内节育器：可见宫腔内有圆形，宫形不锈钢节育器和呈V形的爱母环，还有在宫颈外口可见节育器尾丝，宫腔内呈T形的节育器，还有外圈为圆形中间呈窗花形带尾丝的母体乐等等。节育器位置正常时位于宫腔正中。若节育器移位可位于宫腔偏右、偏右或下移至子宫下段甚至到达宫颈内口。若节育器部分嵌入子宫肌层为节育器嵌顿。
6.9宫内残留：可位于宫腔底部、前壁、后壁、以及宫角。色泽可呈紫红色、黄色、灰黄色、白色。质地根据残留时间长短、组织成分、有无机化，若残留时间长、组织机化，组织为胎儿骨骼则组织较硬，且与子宫壁粘连，不宜取出。若时间短，组织为绒毛，未机化则组织较脆弱，宜取出。
7.宫腔镜检查并发症：(1)子宫穿孔。置入宫腔镜前必须查清子宫位置，在直视下边观察边置入宫腔，避免盲目进入宫颈管、宫腔造成子宫穿孔。(2)宫颈、宫腔出血。出血量一般很少，术后有少量血性分泌物、1周内干净。(3)心脑综合征。宫腔镜检查时扩张宫颈和膨宫时引起迷走神经功能亢进，而出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状。(4)过度水化综合征。可因膨宫液体进入过多和过速、膨宫液体灌注压过高、手术时间过长以及使用低渗灌注液，而引起以血容量过多和低血钠为主要特征的临床综合征。(5)气体栓塞，少见、在进行膨宫时避免空气进入宫腔引起气体栓塞。
