随着妇科肿瘤诊治水平的不断提高，及其医疗模式由生物医学模式向心理社会医学模式转变和循证医学观点的引入，强调以人为本、合理治疗，在延长患者生存时间、提高生活质量的同时，尽可能保留其女性生理功能已成为妇科肿瘤治疗的新理念。手术治疗开始从单纯的解剖学模式向与生物学相结合的仿生学模式转变，从单纯关注患者的肿瘤治疗，到在去除肿瘤的基础上，注意保护患者的生育功能、器官功能和形态等女性生理功能。本文就妇科常见恶性肿瘤在手术治疗中保留女性生理功能的研究予以综述。
　　一、保留生育功能
　　1．宫颈癌：近年来，宫颈癌的发病出现了年轻化和官颈腺癌比例增加的趋势，患者对治疗后的生活质量提出更高的要求，临床也开始关注患者的生育功能、内分泌功能、性功能等问题。宫颈癌的手术治疗也在朝这一方向努力。有学者认为，对年轻未育的宫颈原位癌患者可行锥切术(对其中原位腺癌的治疗尚有分歧)；临床分期为I al期的鳞癌患者若切除组织边缘无浸润、血管淋巴间隙无浸润、颈管内诊刮阴性，因其淋巴结转移率低于l％ ，复发的机会很小，可选择锥切术以保留生育功能⋯ 。对I a2一I bl期要求生育且并非不孕症的宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴清扫术，病理检查证实为阴性、且肿瘤直径<2 cm者可考虑行广泛性官颈切除术(1aparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT) 。Plante等 对72例接受LVRT的早期宫颈癌患者的生育情况进行了回顾性研究，患者中位年龄32岁(21～42岁)，有53例(74％)为未孕妇。其中3l例共自然受孕50次，妊娠1次者占66％ ，妊娠2次者占19％ ，妊娠3次以上者占16％ 。妊娠者中，早期流产率为】6％ ；中期流产率为4％ ，中期选择终止妊娠者占4％ ；早产率16％ ，足月分娩率56％ ；另4％为尚在妊娠中。以上结果令人鼓舞，表明大多数早期宫颈癌患者能够自然受孕。Boss等H 收集了l6个研究中心的355例接受LVRT的早期宫颈癌患者，回顾性分析其妊娠结局，结果显示，153例患者在随诊期(1～144个月)内尝试受孕，有107例患者共获161次妊娠，其中49％为足月分娩；15％ 因宫颈狭窄而致月经紊乱或不孕，行宫颈扩张术后受孕。妊娠期并发症包括晚期流产(8％ ，13／161)和早产(20％ ，33／161)。
　　因此，患者一旦妊娠，要格外注意因宫颈机能不全引起的并发症。
　　2．子宫内膜癌：内膜癌的发病也有年轻化趋势，4O岁以下患者所占比例已由l％ 一8％增至l3．3％ 0。内膜癌经典的治疗模式是全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴清扫术，术后依据高危因素决定是否放疗。目前，有学者认为，内膜癌可采用孕激素保守治疗，并建议保守治疗前行腹腔镜进行分期手术，并应用彩色多普勒超声或MRI明确子宫肌层是否有浸润，对那些迫切要求生育、早期、分化好的年轻内膜癌患者可以考虑进行大剂量孕激素保守治疗，治疗期问每3个月诊刮1次，以了解病情的变化，如果病情有逆转，可持续治疗6—12个月，病情缓解后应尽快行助孕技术；如果病变进展或持续存在，则应考虑行子宫切除术。Niwa等 观察了12例35岁以下的内膜癌患者，经MRI评估为I a期，用醋酸甲羟孕酮400—600 mg／d，连续使用6—10个月，每4周诊刮1次，随诊30个月以上。所有患者在治疗期间内获缓解，其中，7例接受助孕技术，5例足月分娩；8例复发，4例切除子宫；无远处转移和死亡。因此作者建议，对严格选择的年轻内膜癌患者采取孕激素保守治疗是可行的，但因其复发率较高，应严密随访。目前，对孕激素治疗药物的种类、剂量及治疗时问尚不统一；病情缓解后是否继续治疗、分娩后是否预防性切除子宫等尚有争议。孕激素保守治疗患者的妊娠率较低，这可能与孕激素治疗有关，以助孕技术提高妊娠率的安全性还有待进一步研究。
　　3．卵巢肿瘤：(1)卵巢恶性生殖细胞肿瘤：多发生于年轻妇女甚至幼女，恶性程度和死亡率均高。近年来，由于化疗的发展，使其5年生存率明显提高，已达90％ ，疗效令人鼓舞。因本病患者年龄小、对化疗敏感、有特异的肿瘤标志物、肿瘤为单侧、盆腔复发罕见等临床特点，故可行一侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫术，并尽可能将转移灶切除干净，术后应用正规、足量、及时的联合化疗，包括顺铂+依托泊苷+博来霉素(PEB)，或顺铂十长春新碱+博来霉素(PVB)方案，可使患者长期生存并生育。沈铿，郎景和 认为，保留生育功能的治疗对本病的预后无不良影响，对于年轻需要生育的患者．无论其期别的早晚，只要有正常卵巢组织存在，均可保守治疗；即使无正常卵巢组织，也可保留子宫，术后予以激素替代治疗及体外受精。因此，保留生育功能的治疗模式已成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准的治疗模式。(2)卵巢上皮性癌：对于卵巢上皮性癌患者，选择保留生育功能手术的指征应严格。目前认为，必须具备以下条件：年轻、渴望生育；I a期，高分化，非透明细胞癌；对侧卵巢外观正常、括检阴性；腹腔细胞学检查阴性；“高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及活检均阴性；同时必须具备随诊条件。符合以上条件的患者，保留其未受肿瘤侵犯的对侧卵巢是可行的，待其完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。期别晚的卵巢上皮性癌患者预后差且复发几率高，化疗后易造成卵巢功能衰竭而受孕几率降低，因此Ⅱ期以上的卵巢上皮性癌不适宜保守治疗。
　　法国妇科肿瘤协会和肿瘤中心外科学组进行了一项多中心研究，该研究回顾性分析了卵巢上皮性癌患者采取保留生育功能手术的临床结局和生育情况。该研究入组标准为：同一病理学家诊断，患者年龄≤40岁，行保留生育功能手术，有明确的手术病理分期，I C期以上的患者行铂类化疗，随诊1年以上。共有34例患者入选，I a期30例，I c期3例，Ⅱa期1例；其中11例复发，分别为I a期7例、≥ I c期4例。此34例患者中，9例患者共获l(】次妊娠．因此，该中心建议，I a期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手术L 8l。(3)卵巢交界性肿瘤：本病占卵巢恶性肿瘤的10％ 一15％ ，具有一定的卵巢上皮性癌的组织学特性，但缺少明确的间质浸润，恶性程度低，易发生f生育年龄的妇女，常为早期(I一Ⅱ期，占80％)，复发患者多为晚期交界性肿瘤。据此特点，通常可保留其生育功能。卵巢交界性肿瘤I期患者多切除一侧附件而不主张进行分期手术，术后也不需化疗；如病变累及双侧，只要存在正常卵巢组织，可行肿瘤切除而保留生育功能。Boran等 总结了1993-2004年间保留生育功能的卵巢交界性肿瘤患者的生育和复发情况，共有62例接受该手术，其中4例复发，无死亡发生，中位随诊时间为44．3个月(3—128个月)。有25例患者要求生育，其中10例患者获13次妊娠，其受孕、生存率均较高。晚期(Ⅱ ～Iv期)患者如无外生乳头结构及浸润也可考虑保留生育功能。尽管本病术后复发率较高，但总体存活率不受影响。卵巢交界性肿瘤无论发生于妊娠期间还是妊娠前，保留生育功能手术均不影响其预后。目前认为，助孕技术在卵巢交界性肿瘤患者中无使用禁忌证，妊娠也不会加速其进展。
　　总之，要正确掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证、治疗方法、注意事项，并能及时处理可能出现的各种问题。治疗前，要向患者和家属交代利弊，争取他们的理解、支持和配合。
　　二、保留器官功能和形态
　　1．外阴癌：对患者进行分层个体化手术治疗是外阴癌手术发展的一个突出亮点。由于对外阴癌生物学行为的进一步了解、对腹股沟淋巴结解剖的重新认识，外阴癌的手术方式有了很大改变。根据肿瘤的生长部位、大小、浸润深度、淋巴结转移和血管、淋巴管浸润等指标，将早期(I期)外阴癌分为高危和低危型，对低危型患者可缩小手术范围，以保守性手术代替了过去的根治性外阴切除手术，简化了外阴癌淋巴结切除的手术方式，减少了手术创伤，尽可能保留器官的形态。目前，临床上常用的手术方式有外阴广泛性局部切除术和外阴广泛性局部扩大切除术，外阴的形态可得到更多的保留，且近、远期并发症较传统术式明显减少，而远期疗效与传统的术式无明显差异 t0 3。Zhang等⋯ 报道，在行腹股沟淋巴结切除术时保留大隐静脉，既不影响预后又减少术后短期和长期并发症的发生。
　　2．宫颈癌：(1)保留卵巢功能：早期官颈癌的卵巢转移率很低，官颈鳞癌转移率<1％ ，宫颈腺痛约为10％ ，临床资料也显示出卵巢分泌的性激素与宫颈癌的发生无明确关系，因此，早期宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢，而宫颈腺癌患者则不保留．对于临床分期为l bl期术后需辅助放疗的宫颈鳞癌患者，如果年龄≤4O岁；肿瘤直径<3 cm；无宫体和宫旁侵犯；无血管或淋巴管浸润；无淋巴结转移，可将卵巢移位至盆腔放射野外，以保留其内分泌功能，有利于提高患者治疗后的生活质量。卵巢移位前应行双侧卵巢活检，送快速冰冻病理检查，以证实无肿瘤转移 (2)保留性功能：在行宫颈癌广泛性手术的同时，吖行阴道延长术，以尽量减少对患者性功能和性生活质量的影响。目前，常用术式为腹膜代阴道手术，该手术方法简单，无排异反应，术后 易发生感染及坏死，有利于上皮组织迅速生长，术后恢复快，性生活满意。其适应证为：① 临床分期为I bl期；② 肿瘤直径<3 cm；③无宫旁侵犯；④ 无阴道侵犯；C53无血管或淋巴管浸润。(3)保留膀胱功能：宫颈癌患者广泛性子宫切除术后引起的膀胱功能障碍，主要因为手术损伤双侧支配膀胱和尿道的交感和副交感神经，引起膀胱逼尿肌功能减弱，影响膀胱功能，导致排尿困难、尿路感染、尿潴留等。预防的办法除_r强调妇科肿瘤手术规范化、选取合理的术式及手术范围、避免对患者造成不必要的损伤以及要求术者必须熟悉盆腹腔解剖外，特别强调术中处理宫骶韧带及丰韧带时应尽量保留
盆腔神经丛及其副支，分离膀胱侧窝及直肠时尽量减少神经纤维的损伤，保留膀胱上、下动脉及神经节。Kuwabara等”为了减少广泛性子宫切除术后的膀胱功能障碍而改良手术方式，对12例临床分期为I b期的宫颈癌患者在术中应用电刺激来识别盆腔神经的膀