摘 要  盆腔淤血综合征(PCs)是一个以盆腔静脉曲张淤血为病理基础，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床综合征。其发生与解剖、机械、内分泌、心理社会等因素有关。详细的病史和体格检查及无创性的超声多普勒检查有助于PCs初步诊断，选择性逆行卵巢静脉造影是公认的确诊方法。药物治疗PCs只是暂时性方法，手术疗效较持久，但对患者损伤大。卵巢静脉栓塞疗效肯定，是目前首选的治疗手段。多学科的综合疗法优于单一的疗法。
     关健词 盆腔淤血综合征　发病机制　治疗进展　介入治疗 
    19世 纪 5 0年代Richet首先描述了卵巢静脉曲张，直至20世纪40年代才明确卵巢静脉曲张、盆腔静脉淤血和慢性盆腔疼痛之间的密切关系，命名为盆腔淤血综合征(pelvic congestion 　syndrome,PCs),20世纪80年代腹腔镜和静脉造影术的应用，发现患有难以解释的慢性盆腔疼痛者中，91％有显著的盆腔静脉淤血，淤血开始引起局部组织及器官的水肿是暂时性、可逆的，多年或反复加重后，则产生持久性变化。由于诊断上的困难和认识上的限制，PCs常常被误诊或漏诊，因此我们将PCs诊治进展综述如下。
病 因
　　一 、解 剖 学因素
　　盆腔 静 脉 数量多于动脉，且静脉壁明显薄弱，缺乏由筋膜组成的外鞘，因此弹性差，容易扩张导致静脉血流淤滞。尸检发现6％一巧％的妇女盆腔的中小静脉都没有瓣膜，35％-43％的妇女至少有一侧卵巢静脉瓣膜功能不良{2,31。另外，盆腔各脏器之间，即膀胧、生殖器官和直肠的静脉丛彼此相通，三者间任何一个循环障碍皆可以影响到盆腔静脉。女性盆腔循环的上述解剖学特点促使PCs的形成。
　　各种 使 盆 腔静脉压力增高因素，如长期站立、子宫后位子宫卵巢丛血管随子宫体下降屈曲在能凹的两侧、分娩时过早使用腹压及频繁的性交及分娩、习惯性便秘直肠静脉回流受阻均容易引起子宫阴道丛充血，造成PCs,
　　二 、内 分 泌因素
　　腹腔 液 中 的雌孕激素除来源于外周循环血外，还直接来自卵泡液，其水平高低对盆腔血管的扩张与收缩具有明显的调节作用。雌激素有扩张血管作用，孕激素可以对抗雌激素，提高血管的张力，引起盆腔血管平滑肌收缩14)。绝经后妇女无PCs发生，且PCs患者在接受亮丙瑞林抑制卵巢功能治疗后，症状可得到明显缓解。由此可见卵巢内分泌功能紊乱可能是造成PCs患者外周循环反应性改变的重要原因，PCs是一种雌激素依赖性疾病[s1。少数输卵管结扎的患者由于结扎部位或方式欠妥，影响了卵巢的血运，引起卵巢功能障碍，造成雌孕激素比例失调，在一定程度上可引起PCS[61 o
卵巢 静 脉 曲张和盆腔淤血常见于多次妊娠的妇女[3,71。妊娠期间黄体和胎盘分泌的大量雌孕激素使血管平滑肌舒张，增加盆腔血管的扩张性[I]，盆腔静脉极度扩张充血，使静脉瓣膜进一步遭到破坏。
　　三 、精 神 因素及其他
　　女性 生 殖 器官同样是一个对神经精神因素反应极其敏感的系统。长期优郁、久病、失眠及情绪不稳定在PCs患者中较为常见。激惹性的暗示刺激后，PCs患者盆腔血流增加[e1。尽管有上述种种原因及解剖学病变，至今仍有不少妇产科医生认为PCs是神经精神因素紊乱的结果。研究t91表明腹腔镜检查阴性结果本身就可以改善患者的疼痛症状，且缓解程度与患者对自己疾病性质和严重程度的看法有关，证实精神因素在PCs发病中所起的作用。子宫 肌 瘤 、宫颈糜烂(中度以上者)的患者，在行盆腔静脉造影时常显示盆腔静脉淤血影像。输卵管系膜内含有丰富的子宫、卵巢静脉末梢吻合支， 输卵管结扎手术时输卵管系膜血管常有损伤，从而影响子宫、卵巢静脉回流，造成输卵管结扎手术后盆腔静脉傲血征。
诊 断
　　一 、临 床 表现
　　PC s临 床 特点为“三痛两多一少”。即下腹盆腔坠痛、腰背疼痛、深部性交疼痛;月经量多、白带增多;妇科检查阳性体征少。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骸部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉淤血引起疼痛，可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。妇科检查子宫常呈后位，对称性增大、变软、充血及盆腔触痛具有一定的提示性，但并非特异。宫颈肥大淤血呈蓝紫色、阴道弯窿或阴道壁呈现蓝紫色、外阴和下肢静脉曲张直接提示静脉淤血的存在，但是这些表现发生率低。根据同时出现卵巢点压痛和性交后疼痛，可使诊断敏感性达94％，特异性77％。但是仍有许多患者长期误诊为盆腔炎症性疾病而久治不愈。
　　二 、多 普 勒超声
　　经腹 或 经 阴道超声PCs特征性表现为阔韧带旁卵巢静脉和静脉丛迂曲扩张[1,1]。超声简便、无创可作为PCs筛查的首选方法，但阴性结果并不能排除PCs的诊断【21。依据阴道、直肠与盆腔内脏的解剖关系，勃膜血流可敏感反映盆腔血流。Emmanuel等[121利用多普勒超声测定12例健康未绝经和4例健康绝经后妇女皮肤、大拇趾、阴道勃膜和直肠勃膜的血流状态及由仰卧位变为40度头向上倾斜位时血流变化。在卵泡期，由仰卧到倾斜的体位改变导致皮肤、阴道和直肠的血流各减少32.0％,34.3％和9.4％。而黄体期相应的改变却分别是:减少8.6％一增加6.7％和增加7.4％。绝经后的妇女无明显变化。
　　三 、腹 腔 镜
　　以慢 性 盆 腔疼痛为主诉就诊于妇科的患者占10％-15％["}`]，诊断性腹腔镜对于子宫内膜异位症、慢性盆腔炎症和粘连的鉴别诊断具有一定意义。对
照研究[141提示，腹腔镜下内膜异位症和盆腔粘连的阳性率在慢性盆腔疼痛患者和无疼痛者中是相似的，这对腹腔镜诊断慢性盆腔疼痛的敏感性和特异
性提出了质疑。有报道PCs患者腹腔镜下可见到盆腔静脉增粗、迁回、曲张或成团pi，但有些PCs病例中因盆部抬高不能看见曲张的静脉，确诊仍需要静脉造影。
　　四 、盆 腔 静脉造影
　　198 4年 研 究者发现，腹腔镜检查阴性的盆腔疼痛妇女中约80％行盆腔静脉造影发现有盆腔静脉淤血，尤以阔韧带卵巢静脉丛明显，扩张的静脉直径达正常的2-3倍。盆腔静脉造影术是对子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、骼内静脉显影，了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间，作为诊断PCs的一个方法。在盆腔静脉血运正常时，造影剂在盆腔的廓清时间通常为20s内;而PCs患者静脉回流速度慢，用卵巢静脉最大直径、造影剂廓清时间和卵巢静脉丛淤血程度3项指标进行评分诊断PCs的敏感性和特异性分别为91％和89％。典型的PCs表现为:卵巢静脉丛淤血，子宫静脉充盈扩张，卵巢静脉最大直径超过lOm m，造影剂在盆腔的廓清时间需要20s以上[13]
治 疗
　　一 、一 般 治疗
　　根据 PC s病因，注意休息及体位调节，避免长期站立和睡眠仰卧位。适当的体育锻炼增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。对于子宫后位的患者，每日2-3次持续l0min的膝胸卧位，以利于盆腔疼痛症状减轻或缓解。另外注意心理调节治疗。
　　二 、药 物 疗法
　　药物 治 疗 包括对症治疗和病因治疗。但药物治疗只是暂时性的，所有患者几乎在停药以后均复发，因此只能作为进一步治疗前的权宜之计或是用作急性发作的控制。
　　1.对 症 治 疗植物神经调节药、镇静药或肌肉营养药的试用，如谷维素、维生素E,氢澳酸、加兰他敏、新斯的明、地西绊(安定)等，对于减轻各种慢性疼痛，改善睡眠有一定效果p21。双氢麦角胺静脉注射可以有效地收缩卵巢静脉，在数小时内明显缓解患者疼痛
　　2. 病 因 治疗前已述及，PCs的发病和卵巢内分泌功能有关，抑制卵巢功能疗法已取得疗效。利用GnRHa或安宫黄体酮抑制卵巢功能，使患者处于闭经状态，约有73％的患者症状缓解50％以上
　　三 、手 术 疗法
　　1.阔 韧 带 筋膜横行修补术对于年轻、有生育要求、子宫后位患者，阔韧带筋膜横行修补术使子宫恢复正常位置，缓解症状。但再次妊娠时需行剖宫产术，否则可使修补术失败。
　　2.卵 巢 静 脉结扎或切除1995年Mathis等首次报道卵巢静脉结扎治疗PCs，术后第2d症状消除，随访3个月内无复发闭。近几年腹腔镜下卵巢静脉结扎术的疗效与传统经腹部卵巢静脉结扎手术相似
　　3. 经 腹 全子宫及附件切除术对于40岁以上或近绝经期的妇女，当其他治疗无效而疼痛症状又影响生活质量时，可考虑行经腹全子宫及附件切除术，术中应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽可能地切除，术后辅以激素替代可以使至少2/3的患者获得持续的疗效nol，但是，PCs常发生于生育年龄的妇女，因此该手术的适应证受到一定限制。
　　四 、经 导 管栓塞疗法
　　199 3年 E dwards等[31首先报道卵巢静脉栓塞治疗PCs。术后第2d疼痛消失，在随访的6个月中未复发且保持月经规律。随后几年，许多研究报道证实栓塞疗法治疗PCs具有疗效好、复发率低的优点。Pieris等1171认为卵巢静脉栓塞是治疗双侧PCs首选方法。
　　1. 治 疗方 法治疗前需选择性卵巢静脉造影，以明确盆腔静脉扩张的程度，有无血液返流以及骼内静脉、外阴静脉、直肠或下肢静脉是否受累III。一般以右股静脉为人路，插人8号导管，将5-15mm不锈钢圈或铂线圈栓塞扩张的卵巢静脉及其并行分支[13］如有分支和肠系膜下静脉或外阴的曲张静脉相通，或有骼内静脉的扩张分支亦行栓塞[3,131。较大直径的静脉需要数个同轴线圈才能实现有效的栓塞[31。栓塞后需再次行卵巢静脉造影以证实卵巢静脉闭塞<