摘要　子宫平滑肌肉瘤是一种较少见的恶性肿瘤，诊断依赖病理。治疗方法以手术治疗为主，全子宫加双附件切除是标准术式，特殊情况下，也可以保留卵巢或保留生育能力。辅助治疗以化疗为主，化疗方案纷繁复杂，化疗药物包括阿霉素、异环磷酞胺等多种。就子宫平滑肌肉瘤的各种治疗方案作一综述。
　　关 键 词　 子宫平滑肌肉瘤手术治疗化疗
　　子宫平滑肌肉瘤是一种少见的恶性肿瘤，约占所有子宫恶性肿瘤的1％，占子宫肉瘤的25％。诊断依赖病理，一般的病理诊断标准是:(1):10核分裂/10个高倍视野。②5-9个核分裂/10个高倍视野，伴有核异型或转移。子宫平滑肌肉瘤的治疗一般是手术治疗为主，结合化疗或放疗。
　　手 术 治疗
　　全子 宫 加 双附件切除是标准术式。但特殊情况下，也可以保留卵巢或保留生育能力。Ga ddu cc i等指出早期患者可保留单侧或双侧附件，早期患者双附件切除者与保留单侧或双侧附件者的复发率无显著差异，分别是33％(切除双附件)和24％(保留单侧或双侧附件)[’1o Giuntoli等总结Mayo Clinic 208例患者，指出保留卵巢不影响预后，建议绝经前早期患者可以保留卵巢[210Lis son i等 观察8例保留生育能力的临床I期平滑肌肉瘤剔除术患者，平均核分裂数6个/10个高倍视野，平均随访42月，3例(37％)妊娠分娩，1例(12％)复发并死于肿瘤，因此认为早期患者可保留生育能力，但要有严格的随访，并且完成生育后切除子宫[31。只有III/IV期或复发患者才需要清扫腹膜后淋巴结[P.41。肺部转移和脑的单一病灶转移手术切除效果较好。
Lei ta。 等 总结了MSKCC的20年治疗经验，连续275例患者中108例行附件切除，其中卵巢转移4例(3.9％)，早期晚期各2例，没有发现高危因素;37例行淋巴结清扫，3例阳性(8.1％)，均为晚期患者，并且肉眼可见增大淋巴结。作者建议仅对可疑淋巴结转移者行淋巴结清扫[510

　　辅 助 治疗
　　与 子 宫 内膜间质肉瘤和恶性中胚叶混合瘤相比，子宫平滑肌肉瘤对放疗相对不敏感，而且多远处复发，盆腔局部复发少见，因此一般不推荐放疗[z410化疗 是 辅 助治疗的首选。早期患者(1/II期)，一般认为术后辅助治疗对改善总体生存无意义141o GOG在1985年前瞻性随机研究了1/11期子宫肉瘤全子宫切除术后辅助放疗或阿霉素(60Mg/m2)化疗，结果提示放疗可改善子宫恶性中胚叶混合瘤的局部复发，对子宫平滑肌肉瘤无效果;而阿霉素化疗对各种肉瘤都均无效果。
晚期 或 复 发患者现在一般常规采用全身化疗。化疗方案现在多以葱环类或异环磷酞胺为主的联合
化疗。现具体介绍如下。
　　一 、阿 霉素的作用
　　LV AD 1979年，Azizi等报道VAD方案的疗效(长春新碱1.2 mg/m2第Id+阿霉素20-25mg/m2第1-3d+氮烯眯胺250Mg/M2第1-5d)，治疗6例复发转移性子宫平滑肌肉瘤，结果4例(66％)临床缓解，其中3例完全缓解，缓解持续时间加个月左右。
　　2.C YV A DIC 后来的研究将环磷酞胺加人到VAD中，命名为CYVADIC，对26例晚期复发性盆腔肉瘤(其中包括I例子宫平滑肌肉瘤)一线化疗，结果总临床缓解率23％(完全缓解率11.5％),l例子宫平滑肌肉瘤完全缓解，缓解持续时间平均6个多月。
　　3.阿 霉 素 联合氮烯眯胺与阿霉素单剂比较GOG的临床III期实验比较了阿霉素(60mg/m2)联合氮烯眯胺(250 mg/m2，第1-5d)与阿霉素单剂(60m以m2)对146例晚期复发性子宫肉瘤一线化疗的疗效，结果提示对于子宫平滑肌肉瘤联合化疗并不显著提高临床缓解率，总临床缓解率分别是25％(阿霉素组)和30％(联合化疗组);对于异源性混合肉瘤，联合化疗组缓解率较高，分别是9％(阿霉素组)和27％(联合化疗组);无进展生存时间(PFS)和总体生存时间(OS)无显著差异，因此，提示阿霉素联合氮烯眯胺疗效并不优于阿霉素单剂。
　　4.阿 霉 素 联合环磷酞胺与阿霉素单剂的比较一项临床III期实验比较了阿霉素(60mg/m2)联合环磷酞胺(500mg/m2)与阿霉素单剂(60mg/m2)对104例晚期复发性子宫肉瘤一线化疗的疗效，结果提示临床缓解率分别是19％(阿霉素组)和20％(联合化疗组),PFS都是5个月左右，OS都是11个月左右，因此，认为阿霉素联合环磷酞胺与单剂阿霉素在疗效上没有差异。
　　二 、异 环磷酞胺的作用
　　1.单 剂 异 环磷酞胺GOG研究了单剂异环磷酞胺(1.5mg/m2，第1-5d，间隔4周)对35例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗的作用，结果临床缓解率17.2％,3/4度中性粒细胞减少11％0
　　2.阿 霉 素 /氮烯眯胺(AD)与阿霉素/氮烯眯胺/异环磷酞胺(ADI)的比较一项大样本实验比较两种方案对340例晚期复发性成人型肉瘤一线化疗的疗效，结果临床缓解率分别是17％ (AD组)和32％(ADI组),PFS分别是4个月(AD组)和6个月(ADI组)，差异显著。因为ADI的毒性较大，推荐用于年龄<50岁/晚期患者，而年龄偏大/早期患者可选择应用ADo
　　3. 异 环 磷酞胺/阿霉素GOG研究了异环磷酞胺(5g,24 h)联合阿霉素(50mg/m2，间隔3周)对34例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗的疗效，结果临床缓解率30％,3/4度中性粒细胞减少48％，现该化疗方案是最常用的一线化疗方案网。
　　三 、其 他 方案
　　1. 经 基 脉/氮烯眯胺/足叶乙贰方案为经基腮500mg,q6 h，第Id加氮烯眯胺700mg/m2第2-4d 足叶乙贰100mg/m2，间隔4周。对39例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗，结果临床缓解率18.5％,疾病稳定52.6％,OS 15个月1710
　　2.顺 铂 GOG进行了一个临床11期实验，评价顺铂单剂(50mg/m2，间隔3周)二线化疗，治疗19例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤，结果临床缓解率仅5％181。另一个研究观察了同一化疗方案用做一线化疗的疗效，结果33例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤的临床缓解率仅3％，因此目前认为单剂顺铂不宜用于治疗子宫平滑肌肉瘤{910
　　3.紫 杉 醇 GOG的一项研究指出紫杉醇单剂(175mg/m2，间隔3周)治疗33例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗的临床缓解率9％，疾病稳定24％，因此认为紫杉醇疗效有限101。另一项GOG的研究收治了53例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤患者，接受紫杉醇二线化疗(一线化疗药物不含紫杉醇)，结果临床缓解率8.4％，疾病稳定22.9％1"104.多西紫 杉醇一项研究评价了多西紫杉醇100mg/m2，间隔3周)对17例晚期软组织肉瘤一线化疗的疗效，结果临床缓解率仅仅6％1210
5.足 叶 乙 贰只有1例个案报道了口服足叶乙贰50mg/(m 2"d ) ，连续服用21d，化疗周期28d，作为四线化疗治疗1例复发性子宫平滑肌肉瘤，前三线化疗分别是经基脉/氮烯眯胺/足叶乙贰、阿霉素、异环磷酞胺，结果取得部分缓解，持续8个月【13106.扑 拓 替 康GOG的临床11期实验提示，扑拓替康(1.5mg/m2第1-5d，间隔3周)对36例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗的临床缓解率11％, 疾病稳定33％1’％
　　7.吉 昔 他 滨一项临床II期实验提示吉昔他滨(1OO Omg/mz，连续7周休1周，之后连续3周休1周)对于非胃肠道平滑肌肉瘤的临床缓解率4/10(40％),另一项研究提示，单剂吉昔他滨对于18例阿霉素/ 异环磷酞胺无效的软组织肉瘤患者，临床缓解率5.5％，疾病稳定33％11]0
　　8.吉 昔 他 滨/多西紫杉醇2001年ASCO报道了吉昔他滨联合多西紫杉醇治疗平滑肌肉瘤(主要是子宫平滑肌肉瘤)的临床Il期实验，结果16例患者的临床缓解率50％1代9.脂 质 体 阿霉素脂质体阿霉素(50mg/m2，间隔3周)治疗25例对阿霉素/异环磷酞胺无效的软组织肉瘤患者，结果临床缓解率32％, OS 1 2个月n飞10. 生 物 治疗Hernando等报道了肿瘤抗原冲击的树突状细胞对8例晚期子宫肉瘤和卵巢癌免疫治疗，结果3例疾病稳定，5例疾病进展[181。铬氨酸激酶抑制剂STI571是近年抗肿瘤药物热点，对于表达癌基因kit且11外显子突变的肿瘤有效，子宫肉瘤虽然表达kit没有11外显子突变，故推测此药对子宫肉瘤无效[1910II. 激 素治 疗体外实验显示，抗细胞增生药物2一甲氧雌二醇(2-methoxyestradiol)可以抑制子宫肉瘤细胞生长，阻滞细胞周期在G2//M期，p53非依赖性诱导细胞凋亡，而孕激素、三苯氧胺、LHRH刺激细胞生长[2010

参 考 文 献
1 GadducciA ,L andoniF ,S artoriE ,e ta l.U terinele iomyosarcoma:
ana lys is of tr eatmentfa iluresa nds urvival.G ynecolO ncol,19 96,62 :
25 -3 2
2 Giuntoli RL 2nd, Metzinger DS, DiMarco CS, et al. Retrospective revie
wo f2 08p atientsw ithl eiomyosarcomao fth eu terus:por gnosticin -
dic ato rs, su rgicalm anagement,an da djuvantth erapy.G ynecolO ncol,
200 3, 89 (3):46 0-469
3 Lissoni A, Cormio G, Bonazzi C, et al. Fertility-sparing surgery in uteri
ne le i omyosarcoma.G ynecolO ncol,19 98,70 :34 8-3504 GoffB A,R iceL W,F leischhac