[摘要] 手术是治疗多囊卵巢综合征的重要方法之一，现在主要有经腹双侧卵巢楔形切除术、腹腔镜下卵巢穿刺手术和经阴道B超穿刺术等三种方法，其中经腹双侧卵巢楔形切除术由于创伤大、术后并发症多已较少使用，腹腔镜下卵巢穿刺手术则因为创伤小、恢复快、术后粘连少而在广泛应用中，而经阴道B超穿刺术则是新开展的、创伤更小的手术方法。该文就针对这三种方法进行比较。
　　[关键词] 多囊卵巢综合征；经腹双侧卵巢楔形切除术；腹腔镜下卵巢穿刺手术；经阴道B超穿刺术多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育期妇女月经混乱、持续排卵障碍的最常见原因，内分泌特征是黄体生成激素(LH)过度分泌，高雄激素血症以及雌二醇(E )无周期性分泌，还可引起非胰岛素依赖性糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等疾病，所以现今针对PCOS治疗方面的研究成为了热点。
　　由于PCOS是体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果，所以至今它的发病原因及机制尚未阐明，这也给治疗带来了困难。现今临床所运用的治疗方案都是对症治疗，目的在于使子宫内膜正常化，促进排卵，恢复正常月经及生育功能，并阻断雄激素对靶组织的作用，预防和治疗代谢并发症。
虽然PCOS可以药物治疗，但对于氯米芬(CC)治疗无效的患者而言，手术是重要的治疗方法之一。现对手术治疗进行重点讨论。

　　1经腹双侧卵巢楔形切除术

　　1．1手术方法
　　1902至1935年，Stein和Leventhal对一组双侧多囊卵巢患者行双侧卵巢楔形切除术。在增大的多囊卵巢的卵巢门的对侧，沿纵轴作楔形切除至50％ ，深达髓质，肉眼所见卵泡可以刺破，然后，以2．0细肠线止血缝合。
　　1．2疗效
　　Stein严格选择以闭经为主的PCOS患者108例，术后95％的患者月经恢复，83例不育者中，除外男性因素的不育，72例患者(86．7％)妊娠，甚至有几次妊娠者。Stein在随访中未发现卵巢多囊改变复现者。Leventhal随访的另外18例中，16例不育者有13例妊娠(81．3％) 。而内分泌变化显示术后外周血睾酮(T)、E：、LH、LH／卵泡刺激素(FSH)明显降低。
　　1．3术后并发症
　　术后广泛粘连，尤其是卵巢输卵管周围的粘连，这较大程度影响了术后妊娠率；另外个别患者可以发生卵巢早衰，所以为了预防起见，卵巢门处血运应注意保护。

　　2腹腔镜下卵巢穿刺手术

　　由于现今手术注重微创和术后恢复快，腹腔镜手术治疗PCOS已广泛开展。
　　2．1手术指征
　　PCOS无排卵且对CC耐药者，不愿或不能促性腺激素(Gn)治疗者均可。
　　2．2禁忌征
　　同一般外科腹腔镜手术。
　　2．3手术方法
　　①卵泡烧灼术：用单极电烙器或内凝器在每侧卵巢表面做4～10个甚至以上的电烙点，每个直径3～4ram，使通过卵巢包膜达到皮质部位，约2～4mm；② 激光楔形切除术：在卵巢远离输卵管及盆腔壁处，经卵巢纵轴表面5～10mm距离，用激光凝结一个楔形状态的卵巢组织，深度4一lOmmo
　　2．4疗效
　　Gorgen等 对45名CC抵抗而无排卵的PCOS患者进行研究，结果腹腔镜下卵巢穿刺手术(1aparoscopic ovariandrilling，LOD)术后93．3％的患者有了正常月经周期，64．4％的患者妊娠，并且测得血浆中T、LH、LH／FSH及胰岛素水平都显著下降，但血糖、血糖／胰岛素水平不变。这说明LOD在避免、减少CC抵抗患者使用促性腺激素治疗所引起的OHSS风险的同时，也有着较高的妊娠率。
　　关于烧灼术的电烙点数目，Tabfizi 把187名PCOS患者随机分成三组(具有相似的年龄、体重指数)，第一组予以5个电烙点，第二组是10个，第三组是15个电烙点，术后进行衡量的指标是12个月内妊娠率和婴儿安全出生率。其中第一组分别为29．9％和20．9％ ，第二组是31．6％ 和28．1％ ，第三组分别是52．4％和47．6％ ，结果说明对卵巢进行15个烧灼点的治疗效果较好。月外实验证实开始对CC抵抗的患者在接受LOD手术后，再用cc(150mg／d)治疗6个月，每个月治疗5天，CC促排卵的效果大大增加，尤其对超重及不育患者 。关于术后内分泌变化方面：Kucuk等 对22名月经稀少，CC抵抗的未生育过的不育PCOS患者进行了LOD烧灼术，结果显示术后血浆LH、LH／F58SH 比术前显著下降(LH：7．36 4-0．57 VS 12．75±1．13IU／L，P<0．001；I~V,4rsn：1．29±0．13 VS 2．16±0．22，P<0．001)。此外，性激素结合蛋白(SHBG)比术前升高(404．7 ±16．7 VS 370．7±19．08nmol／L，P<0．001)，而E2、FSH、催乳激素(PRL)无明显变化(P=0．255，P：0．140，P=0．137)。
　　2．5并发症
　　2．5．1粘连
　　任何卵巢手术均可以引起术后粘连，但腹腔镜下手术一般不影响卵巢输卵管的解剖关系，所以粘连不是很严重。而且在术中，只要切口和穿刺点尽量远离输卵管和盆腔壁，粘连可以得到预防
　　2．5．2卵巢早衰
　　Kandil等 把60名30至40岁的PCOS患者随机分为3组，第一组用CC治疗，第二、三组分别用单侧、双侧卵巢穿刺术。在治疗前和治疗后3个月进行卵巢储备功能检测，发现双侧卵巢穿刺术后原始卵泡减少、卵巢体积显著减小，而CC治疗和单侧卵巢穿刺术后，原始卵泡和卵巢体积无明显变化。虽然在临床治疗中鲜有报道，但为了预防起见，行卵巢穿刺术时，不应切除卵巢门处组织。
　　2．6优点
　　和经腹双侧卵巢楔形切除术相比，由于经腹双侧卵巢楔形切除术需与促排卵药物(CC或Ca)一起使用，其中Gn能引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)与多胎妊娠，价格昂贵、治疗又费时，还需要进行密切地监测。所以LOD就显示出明显的优势：能减少Gn的使用，无OHSS的发生，手术创伤相对
小，术后粘连也发生少，恢复快 ，而且LOD能较快的使PCOS患者妊娠，经统计平均LOD术后135天就可妊娠，能帮助50％ ～60％的妇女在4～6个月内怀孕；LOD还能作为诊断方法，直观地从生理解剖上明确诊断，并方便进行人工受精 。在价格方面，Gn治疗需要每天注射和监测，发生多胎
妊娠比例又高，相比较，LOD治疗费用便宜，而且能使月经周期更规律，长期妊娠率也比G玎治疗高 。
　　Palomba_1 证实LOD不会如二甲双胍治疗那样降低血浆酶原激动抑制剂(pl~sminogen activator inhibitor 1，PAI一1)的含量，PAI-1的降低能引起流产率的升高。Koeak 的实验还显
示LOD术后再使用二甲双胍(1 700mg／d，使用6个月)能改善胰岛素抵抗，明显提高排卵率、妊娠率，把42例不孕PCOS患者随机平分为两组，第一组单用LOD治疗，第二组用LOD+二甲双胍治疗，术后第二组的胰岛素敏感性提高，口服糖耐量(ocrr)值下降，血中孕激素水平和子宫内膜厚度明显比第一组高(孕激素：34．6±25．4 VS 26．2±24．7rIg／mL，子宫内膜厚度：8．4±1．1 VS 7．9±2．8mm，P<0．05)，第一组排卵率、妊娠率为44．6％ 、19．1％ ，第二组的为86．1％ 、47．6％ 。
　　2．7其他
　　虽然LOD是一种比较有效的治疗方法，但不是对所有病人的疗效都一样。Hayashi等 对术前影响LOD的因素进行了分析，其对40名日本本国的CC抵抗的PCOS不孕患者进行了氩气电凝术，结果83％ 的患者排卵，55％ 的患者妊娠，并且发现LOD术后排卵的妇女，她们术前血浆中的LH含量
明显高于术后不排卵的患者，并且术前含量是在PCOS患者LH含量的67％ ～97％范围中。所以测定术前血浆LH水平可预测LOD术的有效性，也是LOD的适用标准，一般LH术前含量高，LOD的疗效就好。而且LH不足的患者LOD术后，不仅无明显疗效，还会削弱卵巢的储备功能。
　　另外，A1-Oiaimi 通过研究也发现LOD对肥胖及术前LH、LIt／FSH高的PCOS患者治疗更有效，所产生的内分泌变化更显著。Amer 发现身体质量指数(BMI)~>35kg／m 、血浆睾酮浓度≥4．5nmol／L、雄激素指数(FAI)≥15、不育时间>3年者，LOD手术疗效差。

　　3　经阴道B超穿刺治疗多囊卵巢综合征

　　由于如今超声技术的日益进步和完善，在对PCOS患者进行辅助诊断和疗效随访中，也开始运用经阴道B超穿刺治疗PCOS。
　　3．1适应证
　　主要适用于CC、Gn、二甲双胍等药物治疗疗效不好的患者，及不能服用Gn药物治疗患者。
　　3．2手术方法及机制
　　经阴道B超穿刺治疗PCOS是在阴道B超的帮助定位下，经阴道后穹窿进入盆腔，对卵巢进行电灼术和激光气化术，每侧卵巢打孔6～40个不等，破坏部分卵巢皮质，使雌激素水平暂时下降，通过反馈作用使FSH分泌增加，LH／FSH比值改变，从而促使自发排卵，另外，还破坏了增厚的卵巢被膜，降低了雄激素的水平，改善了激素的微环境，从而帮助了排卵及恢复正常的月经周期。进行穿刺术时，患者应先排尿，以防膀胱充盈，术中穿刺针刺破膀胱及防碍手术操作视野。
　　3．3疗效
　　Shibahara等 研究证实术后内分泌发生显著性变化，血浆LH、睾丸激素浓度明显下降，并且创伤最小。Fernandez等 也对8O名cc抵抗的PCOS患者进行了阴道B超穿刺术，在18个月的随访中，73人(91％)正常排卵，44人(60％)妊娠，流产率18％ ，无异位妊娠、多胎妊娠发生，也没有并发症发生，研究表明经阴道B超穿刺术是PCOS患者有效的微小侵入性治疗方法。
　　在具体的内分泌变化中：Zhu 对23名CC抵抗不排卵患者进行超声介导下，经阴道卵巢电凝术，术后的第2、4、6个月，测定血浆LH 平均值分别为4．54±1．21IU／L、4．90±2．18IU／L、4．42±1．03IU／L，明显低于术前水平(13．89±3．62IU／L，P<0．001)，血浆睾丸激素的平均值分别是2．69±1．83nmol／L、2．42±1．11nmol／L、2．28±1．96nmol／L，也明显低于术前的5．37±3．09nmol／L(P<0．001)，同样IM／PSH为0．93±0．26、0．88±0．17、0．81 4-0．14，术前则为2．78±1．21(P<0．001)，并且术后无明显并发症。
　　关于阴道B超穿刺术中卵巢打孔数目，Natalie 实验发现如果每一卵巢电烙少于6个点，仅66％患者排卵，相比之下，如果