近些年来，由于内镜外科技术的蓬勃发展，出现了多种腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术方法。

1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（Laparoscopic myomectomy，LM或trans-laparoscopy myomectomy，TLM）
       腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。其优点为微创，恢复快，术后疼痛和粘连减少。
　　但有关适应证、生殖预后，特别是术后子宫破裂、术后复发率等看法并不一致。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术。Dubuisson等指出LM可能是冗长和困难的手术，要求有经验的术者完全通晓内镜缝合技巧。Paker提出不是所有患有症状子宫肌瘤的妇女都适合作LM，他提出有些手术出血过多，手术时间长，和（或）需要开腹，有报告腹腔镜缝合可能子宫裂开。Paker建议作LM的标准：（1）单个肌瘤<7 cm；（2）多发肌瘤的子宫体积<14周；（3）肌瘤不靠近子宫血管或子宫角，至少50％的肌瘤在浆膜下。对一些小肌瘤，LM可替代开腹手术，但仍需警惕：（1）LM 可能困难；（2）LM术后子宫的力度不明；（3）术后粘连形成可能影响生育。Stringer等比较49例开放肌瘤剔除术（Open Myomectomy, OM）和49例LM。OM组43 ％的子宫12～14周，LM组51 ％的子宫9～11周，平均手术时间OM组133 min，LM组264 min，平均出血和住院时间OM组340 ml/5.6 d，LM组110 ml/0.6 d。LM组粘连少。意大利Sizzi和Rossetti教授自1991年至2003年随访到332例LM患者，平均肌瘤直径60.2±27.1 mm（1～20 cm），平均切除肌瘤2.23 个（1 ～8 个），中转开腹率1.51％，术后平均血红蛋白下降10.6±8.6 g/L（7 ～22 g/L），平均手术时间（124±52.6）min（30～360 min）。有2例严重术后并发症，1 例为可能来源于手术大量失血导致的肾功能衰竭，1 例肠穿孔，该例肌瘤来源于子宫骶骨韧带，接近肠管浆膜处。术后肌瘤复发率25.2％，与该院的开腹剔肌瘤相似。大多数（75％）复发于术后10～30个月（平均25.76个月）。壁间肌瘤深，体积大，肌瘤数目多是复发的危险因素，说明L M 是安全和可靠的方法。L M 术后子宫破裂仅见于电凝止血者，故如今多用缝合法，血管收缩剂的应用减少或避免电凝、电切，从而减少了术后子宫破裂。总之，LM组病率较低，住院时间短，并发症少。Bulletti等进行粘连形成的病例对照研究3 2 例，平均肌瘤体积O M 组7.4 cm ，L M 组7.3 cm，发现LM 组的切口粘连和粘连范围腹腔镜慢性较低。对浸入肌层< 5 0 ％的肌瘤，与未缝合者相比，缝合并无优点，缝合并未明显降低粘连发生。Harris首报L M 术后子宫切口裂开，该患者2 4 岁，L M 术后妊娠，3 4 周子宫切口裂开，他指出腹腔镜缝合很难按层次对合，至使子宫出现一处薄弱点，如张力加大，例如妊娠，可引起子宫破裂。最近Pelosi 和Pelosi提出电切开阻断了供应血管区的血流，也可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意，子宫薄弱导致切口裂开。他们提议少用电切，而以锐切替代，并以镜下缝合或开腹小切口，或阴道切开。此后，多种缝合器具问世（吻合器，腹腔镜套管锥等），帮助医生按层次对合子宫壁，预防子宫裂开的并发症。吻合器可进行连续锁边缝合，使医生能安全地关闭子宫多层和深层缺损，减少子宫裂开。

2 腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（Laparoscopy-assistedmyomectomy，LAM）
　　1994年Nezhat报告了结合了腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫L A M ，此术开始用于剔除单发和多发的大肌瘤，N e z h a t 增加了腹部小切口的取瘤通路， 腹腔镜下剥出肌瘤，将套管的切口延长，自延长的小切口处粉碎并取出肌瘤，修复子宫创面，便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床。1994年Nezhat报告LAM 57例，子宫5～26周大小，肌瘤28～998 g，手术时间40～285min（平均127 min），出血50～1 600 ml（平均167 ml），N e z h a t 总结L A M 是用开腹安全替代肌瘤切除的方法。比LM难度低，子宫缺损的缝合好，手术时间可能短。Harris首报L M 术后子宫切口裂开，该患者2 4 岁，L M 术后妊娠，3 4 周子宫切口裂开，他指出腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫出现一处薄弱点，如张力加大，例如妊娠，可引起子宫破裂。最近Pelosi等提出电切开阻断了供应血管区的血流，也可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意，子宫薄弱导致切口裂开。他们提议少用电切，而以锐切替代，并以镜下缝合或开腹小切口，或阴道切开。此后，多种缝合器具问世（吻合器，腹腔镜套管锥等），帮助医生按层次对合子宫壁，预防子宫裂开的并发症。吻合器可进行连续锁边缝合，使医生能安全地关闭子宫多层和深层缺损，减少子宫裂开。总之，L A M 使手术时间缩短，对有选择的病例，是替代L M 和经腹剔肌瘤的有效方法。L A M 的子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，但非微创，切口很难限于4 cm。

3 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术（Laparoscopy-assisted Vaginal Myomectomy，LAVM）
　　Semm教授于1970年首报LAVM术，腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，切开阴道后穹窿，经阴道取出肌瘤，便于取出子宫后壁或宫底部的大肌瘤，进行多层肌壁缝合，关闭瘤床。要作成功的LAVM，医生应考虑：（1）切除的优势肌瘤必须有足够的活动度，可以从后穹窿切口取出；（2 ）阴道和子宫直肠陷凹够大，足以进行切开。肌壁间和浆膜下肌瘤的缝合愈合较未缝合者好，但粘连形成比率较高。1997年Pelosi等报道2 1 例L A V M ，此术联合了传统的腹腔镜肌瘤切除和后
穹窿切开，此术可用手指修复和检查子宫，同时保持了微创外科的优点。L A V M 兼有L M 和L A M 的优点，与L M 相比，L A V M 安全，能用手触摸发现和切除小的和不明显的肌瘤。与L A M 比较，L A V M 所需切口更小，避免切开与缝合腹壁各层肌肉和筋膜，较L A M 创伤小，恢复快。腹腔镜较开腹术后粘连少。正像Pelosi 1996年所指出的“穹窿切开术易于进行，与腹腔镜结合使更多的病人从微创手术和传统分层修复中受益，此技术只需要标准腹腔镜和经阴道手术的器械”。Goldfarb同意宁可切开后穹窿，而不作开腹小切口是切除大壁间肌瘤，探查肌瘤腔和修复子宫缺损
的好办法。由于子宫血管急性成角，经阴道修复子宫出血少。

4 腹腔镜辅助超小切口子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic-ultraminilaparotomic Myomectomy，LUM)
　　腹腔镜下剥出肌瘤，在腹部切开可容纳25 mm子宫粉碎器的小口，将肌瘤粉碎取出后，从此孔隙牵拉子宫，修复子宫瘤床。
5 腹腔镜辅助超小切口血管栓塞后子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic-ultraminilaparotomic Embolized Myomectomy，LUEM)
　　即L U M 术前先栓塞供给肌瘤血运的血管，可减少术中出血，缩短手术时间，既有LUM术的优点，又有确切的止血效果。
6 腹腔镜子宫动脉结扎术（Laparoscopic Uterine Artery Ligation）
自髂内动脉分离出子宫动脉，套线结扎。可使肌瘤体积缩小40％～70 ％，肌瘤引起的子宫出血80％～90 ％得到改善。

7 腹腔镜子宫肌瘤消融术（Laparoscopic Myolysis）
　　适应证为：（1 ）肌瘤直径3 ～10 cm；（2 ）肌瘤数目<4个；（3 ）肌瘤直径<5 cm ；（4 ）肌瘤消融术可明显破坏子宫平滑肌结构的完整性，故建议用于完成生育的妇女。术前用G n R H - a 类药物治疗3 ～4 个月，一般可使肌瘤体积平均缩小3 8 ％，若肌瘤体积未缩小，建议勿用肌瘤消融术而考虑使用其他治疗方案。所有患者均应知晓中转开腹的可能性，有时甚至需要切除子宫。肌瘤消融术需要N d -Y A G 激光或双极电凝针，固定肌瘤的5 m m 螺旋针。肌瘤浆膜下注入稀释的缩宫素，若使用N d - Y A G 激光，则使用600 μm 或1 000 μm 的光导纤维，60 W～70 W的功率连续工作，激光纤维凝固5 m m 直径范围，因此光纤可通过两侧辅助穿刺口以5 mm 为间隔反复穿刺，凝固一个直径5 cm的肌瘤，大约需要50～75次穿刺。70 W～120 W功率的双极电凝可代替激光，双极针插入肌瘤后通电较安全。N d -YAG 激光或双极针治疗，可使肌瘤体积缩小3 9 ％ ～5 0 ％ ，优于G n R H - a类药物治疗。术后病率很少，术后6 个月满意率达97.4％，平均肌瘤体积缩小88.5％，子宫体积缩小83.1％。
　　双极电凝在凝固肌瘤时比激光产生烟雾少，视野清晰。激光纤维头需在术中更换，且N d - Y A G 激光价格昂贵。许多文献报道，双极电凝术后粘连形成少于激光消融术。
　　子宫肌瘤术后肉瘤变率为0 . 0 4 ％～0 . 2 9 ％ ，由于肌瘤消融术可延误恶性肿瘤的诊断和治疗，所以在进行凝固肌瘤时应先行肌瘤穿刺活检。
　　对于有症状而无生育要求的围绝经期子宫肌瘤患者，肌瘤消融术可作为替代肌瘤剔除术或子宫切除术的一种选择。与其他手术相比，相对容易掌握，安全、术后病率低。
8 腹腔镜子宫血管阻断术（LBCUV）
　　自髂内动脉分离出子宫动脉，双极钳电凝子宫动脉近端，剪断，再用双极钳于靠近子宫体处电凝封闭卵巢悬韧带。为减少双极电凝所引起的热效应扩散，术中以持续水柱冷却周围组织。据报道，87例术后10个月89.4％出血、痛经及压迫症状明显改善，21.2％不适症状完全消失，主肌瘤体积平均缩小7 6 ％，子宫平均缩小4 6 ％。患者术后均有正常月经，2 例分别于术后4 、9 个月怀孕。此术同时阻断来自卵巢动脉的寄生供养血流（Parasitized Vascularity），减少了治疗失
败率。
9 经阴道暂时阻断双侧子宫动脉治疗子宫肌瘤
　　挪威 Istre医生报告应用多普勒引导宫颈钳经阴道暂时阻断双侧子宫动脉治疗子宫肌瘤10例，选用宫颈旁阻滞或静脉麻醉，术后6 h后去除关闭器；多普勒超声证实子宫动脉已闭合。
　　术前及术后24 h、1个月、3个月对关闭的动脉作血管造影和MRI。术后24 h MRI见肌瘤微循环有血栓，疼痛比子宫动脉栓塞轻。初步结果可见此新技术是避免子