经过近一个世纪的革新与发展,腹腔镜手术技术日臻完善,并逐步趋向成熟,其良好的应用效果和安全性,使其应用范围不断拓展,并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。由于妊娠期生理的特殊性,20 世纪90 年代初,妊娠期被列为腹腔镜手术的禁忌证,1991 年,Weber 报道了第一例妊娠期腹腔镜手术,随后,越来越多的报道在妊娠期腹腔镜的可行性、有效性及安全性方面进行了临床观察和动物实验,其良好的应用价值同样使那些合并非产科疾病需要手术治疗的妊娠期妇女从中获益。
一、妊娠期腹腔镜手术的优点
　　11 早期诊断并及时治疗,降低阴性开腹率:妊娠期某些疾病的及时处理是十分必要的。Whitecar 等[1 ] 报道妊娠期发现的附件包块约1 ％～8 ％是恶性的; Sharp [2 ] 总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术,阴性开腹率达20 ％～30 ％ ,此类患者在手术和保守治疗之间犹豫往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是115 ％ ,而合并阑尾穿孔时流产率上升到35 ％;胆囊切除流产率是5 ％ ,而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60 ％[3 ] ,及早的诊断处理是降低母儿病率和死亡率的关键,而妊娠使症状和体征不典型,病情发展快,容易被延误诊断和治疗。腹腔镜探查代替开腹探查,可以避免阴性开腹手术给孕妇带来的痛苦,降低手术风险,又可以及时在镜下进行手术治疗,降低母儿病率。
　　21 减少了术中对子宫的搬动和刺激:腹腔镜下可以全方位观察盆腹腔,减少开腹手术时对子宫的搬动和不必要的刺激[4 ] 。
　　31 减少术后用药:由于术后疼痛较开腹手术明显减轻,麻醉类镇痛药物应用减少,降低了镇痛药物对胎儿和母体的呼吸抑制[5 ] ,而后者可能导致胎儿酸中毒,腹腔镜手术的微创伤性和患者迅速恢复使抗生素、促进肠功能恢复和抑制子宫收缩药物的应用减少,降低了这些药物对胎儿的潜在威胁。
　　41 其他:腹腔镜手术后孕妇恢复快和下床活动早,胃肠功能恢复快,对于存在血液的高凝状态的妊娠期妇女,可减少下肢静脉血栓的发病率,降低感染、粘连、肠梗阻等的发生,腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可以使孕妇获益。
二、妊娠期腹腔镜手术的现状
　　11 对妊娠期腹腔镜手术适应证的认识:尽管有上述优点,且有较权威的文献报道,腹腔镜手术对胎儿的影响微小,流行病学调查也显示妊娠期腹腔镜与其他外科腹腔镜手术并发症无统计学差异[6 ] ,尽管如此,在上世纪80 年代末90年代初当腹腔镜已经成为许多腹部疾病的首选手术方式时,妊娠仍然被列为是腹腔镜手术禁忌证[7 ] ,其论点基于增加的腹压和动脉血中升高的PaCO2 可能将胎儿置于危险之中。最早报道的妊娠期腹腔镜手术发表于1991 年[8 ] ,之后又陆续有200 多例孕妇的腹腔镜手术的小样本病例报道, 1998年美国消化内镜外科医师协会(Society of American Gast rointestinal Endoscopic Surgeons ,SA GES) 颁布了妊娠期腹腔镜手术的指导方针,之后妊娠期腹腔镜手术迅速发展,2004年Rollin 等[9 ] 报道10 年间,其所在医院施行的妊娠期腹腔镜手术由原来的54 ％增加到97 ％ ,在早产率、新生儿出生体重及5 min Apgar 评分等方面与妊娠期开腹外科手术相比无统计学差异。国内2003 年报道了5 例妊娠期妇女腹腔镜手术[10 ] 。其中2 例妊娠8 周,另外3 例分别为妊娠10 、16 、22 周。3 例孕妇手术前诊断为附件包块(直径6～10 cm) ,
1 例为附件包块(7 cm) 伴急腹症表现,1 例为急腹症伴腹腔积液、高热。3 例行卵巢囊肿剔除手术,1 例行附件切除术,1例行清理脓液及腹腔引流手术。5 例患者均无手术并发症。
　　最常见的妊娠期腹腔镜手术依次为:胆囊切除、阑尾切除、附件包块的处理。
　　21 常见的妊娠期疾病的腹腔镜手术治疗: (1) 胆囊切除:由于妊娠对胆囊排空以及胆汁成分和分泌的　影响,使妊娠期胆结石、胆囊炎的发病率增高,多数经保守治疗能维持到分娩,但仍有(1～8) / 10 000 的孕妇需要胆囊切除[11 ] 。妊娠期当药物治疗无效且有症状的胆囊炎及胆石症、并发胆囊穿孔、坏死、梗阻及并发胰腺炎者均应该进行腹腔镜手术治疗。Muench 等[12 ]报道了16 例妊娠期腹腔镜下胆囊切除的患者,手术时平均孕周为(1913 ±611) 周,在失血量、胎儿窘迫、新生儿Apgar 评分、早产率等方面与开腹手术无差异,而住院时间缩短。(2) 阑尾切除:孕妇患急性阑尾炎的发病率为011 ％～013 ％ ,是妊娠期急腹症最常见原因。由于妊娠期的生理和解剖改变,患者的症状和体征不典型,故术前诊断率约为50 ％～75 ％ ,约20 ％在阑尾穿孔或并发腹膜炎时才确诊。因此,孕期并发阑尾炎一经确诊,应该立即进行手术治疗。Rollins 等[9 ]复习文献认为腹腔镜可以提高妊娠各期急性阑尾炎的诊断准确性,且安全有效,多数主张在妊娠中期施行手术。(3) 附件包块的处理:妊娠期卵巢肿瘤的潜在危险在于有恶性、扭转破裂或出血的可能,以及对分娩的影响。孕早期发现直径< 6 cm 的卵巢单房活动性包块多为妊娠引起的生理性囊肿,一般在孕早期后消失。妊娠期附件包块手术治疗指征是: ①有并发症,如:卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂。②持续存在的直径> 6 cm 的附件包块, ③怀疑附件肿物恶性。Mathevet 等[13 ] 报道的48 例妊娠合并附件包块病例,其中持续存在的附件包块36 例,一例为交界性肿瘤。卵巢扭转或破裂8 例,有症状的盆腔包块3 例,手术分
别在妊娠6～33 周期间进行,患者平均住院日318 d。1 例腹腔镜手术后4 d 流产,其他妊娠均正常并足月分娩,无术中和术后并发症。可见孕期附件肿块的腹腔镜手术治疗应该是安全可行的。(4) 其他孕期腹腔镜手术:当前一次经阴道环扎术失败后(宫颈环扎术后33 周前早产) ,或因为宫颈过短、疤痕、撕裂伤经阴道环扎困难,本次妊娠可实施经腹环扎术。一般在孕前或孕早期(11～14 周) 实施。Cho 等[14 ]
　　报道20 例宫颈机能不全且无法行阴道宫颈环扎术的孕妇施行腹腔镜下(经腹) 宫颈峡部环扎术( laparoscopic t ransabdominal cervicois , L TCC) ,除1 例在孕19 周胎膜早破流产
外,其余19 例维持至足月。Anglin 等[15 ] 和Hardwick 等[16 ]分别成功的为一例血小板减少性紫癜的患者及一例药物治疗无效继发于抗磷脂综合征的血小板减少的患者在孕中期实施了腹腔镜下脾切除术,术后妊娠至足月分娩。另外还有肠系膜囊肿、子宫肌瘤的个例报道[17 ] 。
三、手术原则及注意事项
　　11 基本原则:根据SAGES 制定的指导原则[5 ] ,妊娠期腹腔镜手术时应注意以下几个方面: (1) 为了减少手术引起的流产、早产及潜在的胎儿畸形,手术时机尽量选择在妊娠中期。也有报道妊娠30 周以后腹腔镜下切除阑尾[18 ] ,患者预后良好。(2) 由于气腹和妊娠本身可以加重下肢静脉血液淤积,为预防和降低下肢深静脉血栓的发病,推荐使用下肢周期性充气加压( intermittent pneumatic compression ,IPC) 。(3) 术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析。(4) 气腹的压力应该在8 ～ 12 mm Hg , 不能超过15 mm Hg。(5) 术中若需要胆囊造影,应注意保护胎儿,
防止放射线对胎儿的影响。(6) 为了减少并发症、缩短手术和CO2 气腹时间,要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。
　　21 手术要点: (1) 体位:仰卧,向左侧倾斜30°,以减轻对下腔静脉的压迫,同时便于术中胎儿监护。随着孕周的增加,术中体位变得更为重要,同时由于麻醉的影响,正常的代偿功能受到影响,为防止低血压及子宫胎盘血流量突然减少,体位变动和放气时均应缓慢,防止腹压的突然改变。因无需阴道操作,不置膀胱截石位。(2) 麻醉管理及术中监测:由于腹腔镜手术中CO2 气腹、体位等对呼吸循环及胎儿的影响,应该采用气管内插管全麻,常规监测血压、心率、ETCO2 、PaCO2 、SpO2 、气道压、胎心率,有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气,又可避免膈肌运动,利于手术操作,减轻手术操作对呼吸的影响,保证良好的通气和氧合,避免出现高碳酸血症。在监测PaCO2 下可随时保持分钟通气量在正常范围。同时要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸和毒性作用的药物。(3) 穿刺:由于多为妊娠中期手术,避免伤及增大的子宫。气腹针穿刺有两个选择[19 ] :子宫底在脐下≥4 cm ,可在脐孔进行穿刺,子宫底在脐上时,选择锁骨中线外、肋缘下2～3 cm 处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术,在直视下进行第一穿刺。(4) 手术后处理:手术结束,尽量排净腹腔内的CO2 ,吸氧至血氧饱和度正常并稳定1 h ;监测胎心胎动;必要时给予保胎或抑制子宫收缩药物。
四、孕期腹腔镜手术可能的危险性
　　尽管根据大多数报道[4 ,13 ,18 ] ,妊娠期腹腔镜手术与妊娠期开腹手术相比,在流产率或早产率、胎儿的预后等方面无统计学差异,但理论上仍然认为腹腔镜手术使用的CO2 气体、气腹及电外科有害气体等将胎儿置于不可知的危险之中。这些理论上的危险主要指CO2 的吸收、气腹使腹压增
加而使胎盘血流量减少、电能源的烟雾及麻醉药物和麻醉期间的低血容量和可能的低血氧饱和度对胎儿的影响,使胎儿可能产生酸碱平衡紊乱、高碳酸血症等异常。然而在目前的临床观察中,胎儿在腹腔镜手术期间没有表现出胎心率变化、患者血中的COHb 浓度增高[19 ] ,临床研究报道[13 ,20 ] ,妊娠期腹腔镜手术与妊娠期开腹手术相比,在术中术后胎心监护、新生儿5 min Apgar 评分等方面无统计学差异。
　　Rizzo[21 ]对11 例新生儿进行了1～8 年的随访,也未发现其发育、性格或行为的异常。但目前胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却相当少,仅有的6 只晚期妊娠羊和1 只妊娠狒狒的动物实验研究中记录到胎儿血液动力学改变的改变,证实胎羊有吸收CO2 的倾向,CO2 气腹可以造成胎羊酸中毒及高碳酸血症,后者通过母体的过度通气能代偿[22 ] 。Barnard 等[23 ]也发现,胎羊有足够的胎盘血流量储备足以代偿母体持续1 h 20 mm Hg 的气腹。
　　为了弥补CO2 可能对胎儿造成的危险,1995 年Iaf rati首先报道用无气腹腹腔镜为一孕妇施行胆囊切除术,Tanaka等[24 ]报道了在硬膜外麻醉下用无气腹腹腔镜成功实施了7例妊娠期附件囊肿剥除术,无术中术后并发症。迄今