目前,妇产科医师基本上公认子宫颈病变的三阶梯筛查方案，即宫颈脱落细胞学检查、阴道镜检查和组织病理学诊断，该项措施对早期发现宫颈病变有重要的价值。但对于宫颈癌前期病变的治疗意见尚不一致，对宫颈病变的分级、分层处理，随访的方法及评价缺乏有效、统一的认识和策略。本文重点介绍妇产科临床上常见的官颈癌前病变，即宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处理。
　　WHO在2006年子宫颈癌综合防治基本实践指南中对子宫颈癌前病变的规范治疗⋯ ，提出子宫颈癌前病变的治疗原则为：大多数情况下，癌前病变可以在门诊使用相对无创的方法进行治疗，比如冷冻治疗或宫颈环形电切术(LEEP)。对于那些无法用这种手段治疗的病灶，可以选择住院进行冷刀锥切。不应该用全子宫切除术这样的高度创伤性手术治疗癌前病变，因为容易发生并发症如感染、出血过多和临近器官的损伤，除非有其他原因需要切除子宫。即使希望永久避孕也不是子宫全切术的指征。该指南提出子宫颈癌前病变的治疗适应证为：由于CIN2和CIN3都可能持续存在并有可能最终发展成浸润癌，因此所有活检证实为CIN2和CIN3的患者都应该接受治疗。而CIN1更倾向于自然消退，这样的患者可以每6个月进行随诊1次，包括阴道镜检查和细胞学检查，直至病灶消退或有证据表明疾病进展。如果疾病进展或患者随访有困难或者年老的患者，疾病自然消退可能性较小，也应考虑积极治疗。
1 CIN的治疗方法
　　CIN治疗方法的选择主要取决于：① CIN的级别；②病变部位和范围；③年龄、对生育及对生活质量的要求；④持续、高危HPV阳性；⑤随诊条件等。
　　1．1 物理治疗包括冷冻、激光、电凝微波等。各有其优缺点。物理治疗主要用于病变小、级别低的CIN。CIN1、CIN2一次治愈率85％ 一97％ ；CIN3虽可达77％ 一96％ ，但治疗后复发率较高。不同物理治疗效果比较，差异无显著性。物理治疗的共同缺点是不能保留组织标本。冷冻治疗是指通过冷冻除去子宫颈癌前病灶。进行冷冻治疗时，只需要将高度制冷的金属探头(冷冻探头)接触宫颈，利用CO 或N O气体冷冻宫颈表面。
　　冷冻治疗适应证为：CIN1级，病变范围较小，可以被冷冻探头覆盖，或病灶边缘超过探头边缘小于2mm；病变边界清晰可见，而且没有累及宫颈管和阴道壁。冷冻治疗的禁忌证有：有证据证明或怀疑宫颈浸润癌或腺体异常；病变范围超过冷冻探头边缘2mm；妊娠；盆腔炎性疾病；月经量较多时。对于小范围的病灶，冷冻治疗的疗效非常好，但对于较大的病灶，治愈率则不到80％ 。
　　1．2 手术治疗
　　1．2．1 宫颈锥切术 宫颈锥切术目前包括3种：① 冷刀锥切(CKC)；② 宫颈环形电切术；③ 激光锥切。
　　(1)冷刀锥切：是指用手术刀锥形切除宫颈组织。对于CIN3尤其有累及腺体者，推荐使用冷刀锥切术。锥切的范围取决于病变的大小和发现浸润癌的可能性。此外，因为锥切可能导致宫颈狭窄和宫颈功能不全，因此，还要考虑患者的生育要求。切除的组织可以进行组织病理学诊断以确保病变组织被完全切除。适应证为：可疑微小浸润癌；宫颈管内腺上皮病变；宫颈管搔刮异常。禁忌证为：未经治疗的宫颈炎或盆腔炎；妊娠或产后l2周内；已明确为浸润癌。
　　近年，随着CIN发生率的上升和宫颈癌患者的年轻化，对锥切术的临床研究做了大量的研究，重新认识了锥切术在CIN诊断和治疗中的临床价值，尤对年轻欲保留生育功能的CIN3患者更具重要意义。目前在宫颈病变CIN的治疗中较为普及，但不是所有的CIN患者都需宫颈锥切术，仍应掌握指征。治疗性锥切术指征：CIN3；年轻、要求保留生育功能的宫颈原位癌或局灶微小浸润癌(I a 期)；CIN3可疑早浸；CIN3包括病灶局限的原位腺癌；拒绝物理治疗的CIN2、CIN1或合并持续高危HPV感染。
　　治疗性锥切术的禁忌证：尚有异议。一般认为如下情况不宜行治疗性锥切术：临床和病理可疑浸润性宫颈癌；细胞学阳性、病理可疑腺癌；妊娠期发现CIN。
　　为减少锥切术后病灶残存或复发，冷刀锥切应注意以下几点：术前做阴道镜，如无阴道镜，可涂5％ 碘液或5％醋酸溶液确定病变范围。锥切术前应做宫颈管刮宫，以了解颈管是否受累。切除范围包括病灶以及病灶外0．3—0．5cm，深度达颈管内I：3以下，一般2cm左右，或切除阴道镜下所见的异常病变、整个转化区、全部鳞柱交界及颈管下段。
　　应正确掌握锥切技术，对病变浅、范围较大、鳞柱交界可见，锥切宽而浅呈蘑菇状；对病变伸人颈管，年龄较大，鳞柱交界部分看不见的患者，锥切宜窄而深，但应避免过深以致不易止血。术后标本应作标记，并重视标本边缘和锥顶有无残存病灶。主要并发症是术后出血(5％ 一10％)，多发生在术后1周左右。其他如颈管狭窄、粘连、月经量减少等。深而广的宫颈锥切有较高的继发出血，局部或盆腔感染，宫颈狭窄和妊娠中期流产等 J。现在被广泛接受的较为保守的方法是根据阴道镜检查的结果决定锥切的宽度和深度。在非随机研究中报道锥切活检治疗成功(即随访中无残余病灶)为90％ 一94％[3 ]。
　　(2)子宫颈高频电刀环切术：也称宫颈转化区大环切除术(U 1Z)，是用细的加热金属丝将宫颈病变切除。工作原理是用电外科仪器产生持续低电压并传导给环状电极装置，进而将异常组织切除。这种环状装置由高质量的不锈钢或钨丝制成不同尺寸和不同形状。在切除病灶同时可以电凝。LEEP不仅可以切除病灶还可以切除整个宫颈转化带。切下来的组织送组织病理学实验室做检查，并评定病变切缘。这样，LEEP就可以完成两个目的：治疗病变的同时提供标本做病理检查。并可以在门诊局部麻醉下进行。
　　LEEP彻底治愈癌前病变的成功率超过90％ ，失败(随诊6—12个月病变持续存在)率不足10％。据报道在非随机研究中I．I．F．TZ的治愈率为9l％和94％[4 ]。
　　适应证：CIN2-3，病变累及宫颈管小于1cm。
　　禁忌证：可疑浸润癌或腺上皮不典型增生；病变累及宫颈管范围超过1cm，或者看不见病变边缘或上限(这样的病变应选择冷刀锥切)；宫颈感染或盆腔炎性疾病(除非已经过治疗)；妊娠或产后l2周内；异常流血。LEEP治疗的范围：其锥切范围超过病变外1mm，切除的理想深度为7mm，颈管深度可达15mm(1．5cm)。LEEP用于CIN1级和不能明确意义的非典型细胞(ASC—US)诊断时，活检的宫颈深度和颈管深度均4mm即可。
　　与物理治疗相比较，LEEP治疗最主要的优点是有组织标本送病理检查。LEEP治疗使用的高频电波刀有不同形状，如环形、球形、针形、三角形、方形等，适于不同的病变范围和颈管病变的治疗。设备简单、操作简便、安全有效、可在门诊进行、低廉、省时，并发症少，患者易接受。治疗SIL的治愈率为9l％ 一98％。
　　文献报道LEEP治疗CIN 的治愈率为89．4％ 一98．O％ ，失败率约10％。多数作者认为LEEP治疗的缺点是至少有1／3的标本有电热效应而影响病理诊断(有争议)，其次是病变边缘切除不完全。Gardeil等报告97例CIN3未完整切除的16．5％有残存病变，而完整切除的107例CIN 11I级仅1．9％ 有残存病变 ，LEEP治疗的并发症主要是术后出血14．1％ ，晚期并发症为宫颈狭窄甚至闭锁，宫颈功能不全等。最近不少报道LEEP术对妊娠的影响，但也有相反报道。(3)激光锥切：该手术可在全麻或局麻下进行。高度聚焦的激光点环形切人宫颈外口，深度1cm。然后用小钩或牵引器控制锥体，以便深入切下以切除宫颈内口。如果要止血的话，将光束去聚焦后行激光光凝可奏效。激光锥切的缺点是锥切标本可能受到热损伤，切缘不可能行组织学检查。据报道在非随机研究中激光锥切的治疗成功率为93％ 一96％ J。主要优点是准确地切下锥体的大小，大多数病例出血少，宫颈损伤较刀锥切小。据报道激光切除的治愈率为95％和96％ 。
　　1．2．2 全子宫切除术是已完成生育、中老年CIN3(包括宫颈原位癌)患者彻底的治疗方法，但对于不能除外浸润癌者，仍建议行冷刀锥切，明确诊断。
　　1．2．3 不同治疗方法的比较有研究比较了激光治疗和LEEP治疗CIN2在残余病灶，继发出血等方面没有显著区别。激光切除过程中有剧烈疼痛主述的妇女明显多于LEEP组。对LEEP及颈管搔刮显示CIN3的患者行CKC的回顾性研究 J，发现91．1％ 的患者在锥切活检上有残余的CIN病灶，15．8％为浸润性宫颈癌。提示LEEP及颈管搔刮为残余CIN3的患者，宫颈内外切缘有CIN病灶，和(或)锥切活检颈管搔刮阳性者进展为浸润性宫颈癌的可能性大。
　　有试验比较了激光锥切或手术刀锥切后的残余病灶情况 ]，两组没有显著性差异。激光锥切引起的原发出血实际上较少，但没有统计学意义，继发出血的结果与之相似。38％激光锥切病例中的明显热损伤效应使切缘边界不清，而手术刀锥切组无1例发生。激光锥切在随访中阴道镜检查的满意率明显更高(鳞柱交界带完全暴露)，而治疗后宫颈狭窄明显较少。
　　激光锥切与LLETZ进行比较 ，随访中两组的残余病灶没有显著性差别，但结果的趋势表明LLETZ可能情况更好。激光锥切操作时间明显较长，热效应达到的深度和热损伤的发生率明显增加。有随机对照试验比较了手术刀锥切活检与环形电切除，结果表明环形电切除后残余病灶发生率较高，但刚达统计学意义的标准；原发出血的研究表明环形切术后阴道镜检查的满意度较高，95％ 可信区间(0．4—1．01)。两组间原发性出血或宫颈狭窄情况没有显著性差异。
2 宫颈C 的处理
　　2．1 宫颈CIN1的处理CIN1相当于极轻度和轻度不典型增生。CIN1病变较轻，如果单纯随访，约80％以上患者能够转为正常，约15％ 的患者可能发展为CIN2或CIN3。CIN1患者是否进展或回归正常，与HPV高危型感染关系密切。因此，对于CIN1的患者，建议检测HPV。①CIN1不伴高危型HPV感染者：3个月后复查阴道镜，6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。②CIN1伴高危型HPV感染者：可随访，也可应用免疫增强剂。3个月后复查阴道镜，6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。③如果没有条件进行HPV检测，可行物理治疗(激光，冷冻等)，也可严密随访。WHO在2006年的子宫颈