妇产科在线APP下载
当前，随着宫颈癌防治工作的广泛关注，宫颈病变（主要指宫颈癌及其癌前病变，CIN ）筛查、早诊早治的深入开展，阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊断种居重要地位。现介绍阴道镜检查常规及注意事项，旨在规范阴道镜检查，提高阴道镜诊断水平，在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用。
一、 阴道镜检查中存在的问题
近年，阴道镜推广应用势如破竹，这无疑是件好事，但在阴道镜技术应用中发现不少问题亟待解决。
1、不了解或不重视阴道镜检查的原理、基础知识和基本技能。对鳞柱交界（SCJ）、转化区（TZ）和化生等概念不清；因此，不能识别SCJ和TZ，也就无法鉴别阴道镜检查满意和不满意；又有人将醋白上皮（即用醋酸后宫颈呈不同程度的白色）视为病变，给予过度治疗；有报道醋白上皮诊断宫颈病变的特异性仅为25，薄层醋白上皮仅10有异常病变。未成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应，可见不是所有的醋白上皮都是病变，无醋白上皮的也未必没有病变，应加以鉴别。
2、阴道镜检查指征把握不好。传统的阴道镜检查是评价异常细胞学；目前阴道镜检查的指征为宫颈癌筛查试验和/或临床可疑病变均可转至阴道镜检查。但有些医师在阴道镜检查前不做细胞学涂片，直接做阴道镜检查，或仅根据阴道镜所见加以处理，而对直接做宫颈活检即可确诊的明显宫颈癌患者也做阴道镜检查，反映这些医师并不明确阴道镜检查的指征是什么？不了解阴道镜检查的目的是什么。现今宫颈病变的诊断中阴道镜检查是继细胞学初筛后的第二步检查，阴道镜检查的目的是发现肉眼不能识别的癌前病变及无体征的早期宫颈癌，镜下定位多点活检，最后病理组织学检查确诊。
3、阴道镜检查操作不规范，包括醋酸、碘溶液的配制不统一。不少单位用2或3醋酸溶液，2的碘溶液，更有甚者用碘酒或碘伏代替碘溶液。观察时间短，涂上溶液后即做检查，不了解阴道镜检查需动态观察，醋酸反应有一定的时间，不仅影响观察，且易漏诊高度病变；阴道镜检查不按步骤操作，放大倍数过大，或开始即用绿色滤光等。
4、使用的阴道镜术语不统一。目前有人还沿用1978年阴道镜术语及分类，如白斑基质、白斑镶嵌等，文献中白嵌、白嵌点，这种缩写不恰当。阴道镜名称常与细胞学混淆如低度/高度宫颈鳞状上皮内病变（LSIL/HSIL），阴道镜检查名称宜与病理一致。阴道镜术语统一便于国际、国内资料的可比性。
5、阴道镜诊断标准不一致。尽管都根据病变的颜色、边界与轮廓、血管或碘试验（若采用REID评分法）进行诊断，鉴于检查者对阴道镜所见图像的解释、判断的标准不同及掌握的程度各异，因而评估的准确性差异很大，当然在很大程度上取决于检查者的自身经验和诊断水平。因此有可能漏掉病变或误判为有病。
二、阴道镜检查常规
1、阴道镜检查指征：
（1）细胞学异常 细胞学巴氏&geII级或TBS报告中&geASC/AGC；或&geASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。
（2）临床可疑病史或体征 如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎：宫颈假性糜烂（宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂）、息肉，白斑，湿疣，红区或可疑癌等。
（3） 高危型HPV DNA检测阳性或VIA、VILI肉眼观察阳性。
（4） 下生殖道湿疣。
（5） 外阴或阴道可疑病变。
（6） CIN和宫颈癌治疗后随诊。
（7） 追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。
（8） 其他：如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN的管理等。
2、阴道镜检查步骤：
（1）检查外阴、阴道有无病变。
（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。
（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。
（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。
（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。
（6） 阴道镜检查 推荐按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。
（7） 阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。
（8） 阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。
（9） 若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。（不推荐常规用碘试验）
（10） 鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。
（11） 记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。
（12） 阴道镜初步诊断，或采用 Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。
阴道镜门诊检查步骤示意图（见林巧稚妇科肿瘤学第四版，2006）
3、阴道镜检查的技术关键
（1） 如何识别转化区（TZ）
几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是阴道镜学者必须掌握的基本功。第11届IFCPC会议上提出三类转化区：①转化区全部在外宫颈（ectocervical宫颈阴道部），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意）；②转化区部分在内宫颈(endocervical)，但可见部分转化区；③转化区在内宫颈（颈管内）看不见（即阴道镜检查不满意）。
（2） 确定转化区内有无病变
转化区有正常和异常转化区两种（详见新术语、分类），根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化（详见诊断依据），确定正常转化区或是异常转化区。
a) 正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。
b) 异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINⅠ）。
②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINⅡ/Ⅲ）。
③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。
c) 腺上皮病变：原位腺癌（AIS）和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断标准，多数AIS和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病变的阴道镜下特征有：①柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮；②柱状上皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则；③致密的醋白上皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口；④醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管；⑤网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。
d) 确定病变性质时强调几点：
①把握醋酸作用和观察时间 约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。
②病变大小 病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。
③病变是否邻接鳞柱交界 高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。
④阴道镜图像复杂多样，致密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌，所谓&ldquo三联症&rdquo图像的出现，提示高度CIN或早浸。
（3） 阴道镜下如何取材
a) 取材部位 取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断，推荐宫颈四象限多点活检，在下列部位取材：
①阴道镜可疑或异常区域（即异常转化区）；
②每个象限病变最重的部位，可取1-2个活检；
③若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV检测阳性或临床可疑，应常规在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区内活检（如2º、4º、8º、10º）；
④若无阴道镜设备，可在肉眼醋酸试验（VIA）或肉眼碘试验（VILI）后取材；
⑤建议常规行宫颈管刮术（ECC）。
b) 取材工具 选择适宜的活检钳，活检钳要锐利。
c) 取材技术 取材部位正确，若取到破碎组织或极少的上皮，也会影响标本的病理取材及诊断，故要讲究取材的技巧。即能保证病理，又能减少不必要的损伤。
①建议从宫颈的第Ⅱ象限开始，按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ象限顺序取材；
②将活检钳下槽固定于活检部位，然后快速咬取；
③要稳、准，不要滑动、拧取；若用宫颈钳等协助固定，切忌钳夹病变及取材部位；
④活检标本有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm；
⑤取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内（建议用10中性福尔马林溶液），并有标记。
4、阴道镜的诊断标准
（1）诊断依据：
阴道镜图像的评估主要依据四个方面：①病变区域分布（topography）即在转化区内、外或颈管内；②颜色和混浊度（colour and opacity）即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面构型（surface configuration）包括表面轮廓和边界；④血管结构（angioarchitecture）包括血管形态、大小、走向、排列和间距。
（2） 阴道镜术语（或命名）及分级
a) 阴道镜术语繁多，推荐采用最新术语（2002年第11届国际宫颈病理与阴道联盟会议修改的术语）。（见表1）
b) 阴道镜图像分级
c) 阴道镜Reid评分法（RCI） 是Reid和Scalzi于1985年提出的改良的Reid评分法，以颜色、边界、血管和碘试验四个特征作为评分标准，用于评估宫颈病变，此量化评分法旨在便于初学者掌握阴道镜技术和减少主观性。可采用Reid评分系统但不强调常规应用。
d) 阴道镜诊断记录表格
阴道镜检查结果可分为六类：①正常（或阴性）；②低度CIN（CINⅠ/HPVⅠ）；③高度CIN（CINⅡ/Ⅲ）；④可疑癌/癌；⑤不满意阴道镜所见；⑥其他（如炎症、湿疣、白斑……等）。
国际阴道镜新分类和命名（2002）
Ⅰ 正常阴道镜所见
原始鳞状上皮
柱状上皮
转化区
Ⅱ 异常阴道镜所见
扁平醋白上皮
致密醋白上皮※
细小镶嵌
粗大镶嵌※
细小点状血管
粗大点状血管※
碘试验部分阳性
碘阴性※
非典型血管※
Ⅲ 阴道镜特征提示浸润癌
Ⅳ 不满意阴道镜检查
鳞柱交界看不见
严重炎症、严重萎缩、创伤
看不见宫颈
Ⅴ 各种杂类所见
湿疣
角化
糜烂
炎症
萎缩
脱落
息肉
※ 为较重的变化
表1
5、试剂配制：
（1）5％醋酸溶液
（2）5％Lugol碘溶液
c) 碘（晶体）
配制：
a) 10g碘化钾加入100ml蒸馏水中。
b) 慢慢加入5g碘，充分摇动混合。
c) 滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。
三、阴道镜检查注意事项
1、应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础
（1）宫颈被覆上皮：鳞状上皮和柱状上皮
（2）鳞柱交界（SCJ）和转化区（又称移行带，TZ）
2、了解两个试验的原理（醋酸试验和碘试验）
3、一般注意事项：
（1）阴道镜检查前，应告知病人阴道镜检查的目的，检查中可能有的不适感及活检后有少量阴道出血等，并签署知情同意书。
（2） 阴道镜检查前
洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免损伤上皮，影响阴道镜观察。
（3）宜在月经干净3-4后天进行。
（4）严重炎症时，应先行抗炎治疗，绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。
（5） 全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴，以防遗漏病变。
（6） 用5％醋酸1-2分钟后，呈现白色变化，低度病变醋酸反应慢，消失快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸，若观察时间太短，会影响评价。
（7） 对病变区域上皮或血管观察有异议时，应该与周围正常粘膜进行对比观察。
（8） 细胞学≥LSIL或≥AGC，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时，应常规作颈管内膜刮术（ECC），必要时锥切，以明确诊断，但不主张“see and treat”（即看即治）。
（9） 根据图像中多方面特征，结合临床有关信息，加以综合评估，力求获得较符合组织学的阴道镜诊断，但最后确诊必须根据组织病理学检查。
（10） 妊娠期妇女，阴道镜所见图像较为夸张，必要时才取活检，但禁做颈管刮术。
4、认识阴道镜检查的局限性
（1）阴道镜不能观察颈管内病变，尤其绝经后妇女或治疗后的宫颈，鳞柱交界上移至颈内，或病变伸入颈管超过阴道镜检查视野，可造成假阴性（10％左右）；
（2）阴道镜不能确定间质有无浸润，在上皮缺损、基质裸露时影响阴道镜判断；
（3）对阴道镜图像解释有一定主观性，影响活检部位的选择和诊断；
（4）掌握阴道镜技术需要专门培训和在不断实践中总结经验，并具有相应的细胞学和病理组织学知识。
5、醋酸肉眼观察（VIA）能否替代阴道镜
VIA是宫颈涂抹5％醋酸后，根据宫颈对醋酸的反应即醋白上皮厚薄、颜色强度、边界与轮廓，是否邻接SCJ，进行宫颈病变的初步诊断；是用于宫颈癌筛查的一种经济实用、简单易行，立即获得结果的初筛方法。中国医学科学院在1999年一项中美协作随机研究中，VIA诊断≥CINⅡ宫颈病变的灵敏度和特异度均低于阴道镜检查（灵敏度71％ VS 81％，特异度73％ VS 77％），此外，VIA对反映宫颈病变的上皮和血管的图像不能微妙观察和综合评估等，因而不能代替阴道镜检查，仅为经济落后地区有望代替传统细胞学的初级筛查方案或无阴道镜设备条件的地区或单位，或结合碘试验（VILI）指导活检。
6、再次强调的是阴道镜检查是一种诊断性检查，但依然不能作为宫颈病变确诊和治疗的依据，最后必须依赖组织病理学检查确诊。
