目前我国常用的宫内节育器(IUD)为带铜(铜丝或铜套)、带药(左炔诺孕酮)、带药铜(吲哚美辛和铜)三大类。妊娠率均甚低。但可能发生一些不良事件,包括副反应和并发症。需要定期监察和及时的处理。
1　IUD的副反应及其处理
1·1　月经异常　包括月经过多、经期延长或不规则出血。中国妇女正常月经血量为47~59ml。经血量>80ml称为月经过多;经期>7日称为经期延长;月经期外的出血,量少者为点滴出血,量偏多者为不规则出血。
放置带铜IUD后可增加经血量,一般比放置前增加40％左右。1年后逐渐减少。放置左炔诺孕酮IUD(LNG-IUD)使经血量明显减少,一般在放置后3月内常有不规则或点滴出血;6月后常出现闭经,1年后更多,但仅对子宫局部作用,对全身健康和内分泌无明显影响。术前、术后加强咨询能提高继续存放率。放置带吲哚美辛和铜IUD后1年内,能使经血量减少20％左右,减少经期延长和不规则出血的发生率,个别有周期改变,1年后逐步恢复。
放置IUD后经血量增加,可导致血浆铁储备的降低,重者才表现为临床贫血。因此对于置器后出血增多的妇女,应注意铁和蛋白的补充。
月经过多的治疗:①抗纤溶药物,如氨甲环酸1g,每日4次,共5日,经前开始或经时连服2~3日;或用注射液。其他有氨甲苯酸、氨基已酸等。②前列腺素合成酶抑制剂,有胃溃疡史者不用或慎用。如氟灭酸200mg,每日4次,用3~5日。其他有吲哚美辛、甲灭酸、萘普生等。 ③中药,如宫血宁胶囊2粒,每日3次,用6日,于放置IUD或出血时同服,可重复几个周期。
其他如云南白药等。④复方雌孕激素避孕药于放置IUD的最初2~3周期服用,可预防经血量过多。⑤其他如酚磺乙胺、维生素K、维生素C等。⑥对长期放置后出现异常出血者,应考虑IUD的位置下移、部分嵌顿、感染或IUD质量问题,或合并妇科疾病等,若经保治疗无效,则应取出,同时进行诊断性刮宫,刮出物送病理检查。⑦如出血多,难以控制,或出现明显贫血,给相应治疗同时应取出IUD。
1·2　疼痛　包括下腹部与腰骶部疼痛、性交痛。因疼痛的取出率仅次于子宫异常出血。放置后疼痛由于IUD刺激引起,一般能在1周左右自然消失;如疼痛持续10日以上不愈者,提示IUD与子宫大小、形态不相匹配;如果疼痛缓解后再出现,多数为病理性,应进一步查明原因,如感染、异位妊娠,IUD变形、嵌顿、下移等。
疼痛明显者可予氟灭酸、吲哚美辛等治疗。无效,须取出IUD,或换用较小IUD或换成LNG-IUD或吉妮节育器等。放置IUD后的性交痛,须检查IUD是否有下移,其尾丝位置和长度。短而硬的尾丝或无法改变尾丝方向者,宜取出IUD或剪去外露的尾丝。
1·3　白带增多　IUD在宫腔内引起异物反应或尾丝刺激宫颈管引起分泌增加。在组织适应后能好转,一般不需治疗。
2　IUD并发症及其防治
2·1　术时、术后出血　指放、取IUD术时、术后24小时内出血量超过100ml,或术后少量流血于1周左右后出血量增加超过100ml者。出血多者可导致休克。术时或术后24小时内出血常有组织损伤,如宫颈管损伤、子宫穿孔、宫体损伤等。放置IUD后数天再出血者,临床不多见。可见于哺乳期或人工流产同时放置IUD者。多数因局部内膜受压迫坏死或感染所致。处理原则:手术当时出血,首先需明确出血原因。出血多者,即补液配血,补足血容量、止血药,取器者加用宫缩剂。宫颈裂伤,轻者压迫止血,重者缝合止血;疑有子宫穿孔或宫体肌层损伤者,处理同子宫穿孔。放置数天后出血,先予止血、抗感染,无效者及时取出IUD或同时行诊断性刮宫,并用宫缩剂,刮出物送病理检查。术后抗生素应用。
2·2　术时子宫穿孔　发生率低,但如处理不当或不及时,后果严重。任何进宫腔操作的器械均能发生。取器时用取环钩穿孔常较严重。穿孔可因子宫本身存在高危因素;手术者技术不熟练,术前未查清子宫位置和大小;术者责任心不强,不按规范操作或操作粗暴所致。穿孔累及浆膜层为完全性子宫穿孔;浆膜层完整为不完全性穿孔;累及邻近肠管、大网膜等则为复杂性子宫穿孔。
2.2.1　临床表现　在手术过程中受术者突感剧痛、撕裂样疼痛,少数疼痛较轻,偶见无痛者,尤以哺乳期常见;有的在术时疼痛不明显,但在术后出现持续性疼痛,伴发热;可伴内出血或外出血,严重者可出现休克。
2.2.2　诊断　①根据临床表现;术者操作过程中进入子宫的器械有落空感或超过原有子宫腔的深度而有无底感;取环钩损伤时,有时钩子难以取出;如术时出现大网膜或肠管,穿孔无疑;②腹部检查可有固定压痛点,或伴反跳痛;伴有内出血如超过500ml时,出现移动性浊音;妇科检查宫颈举痛,子宫有固定压痛点,宫旁可出现包块伴压痛;③如术时未能立即诊断,术后腹痛不缓解或伴发热等继发感染症状时,应多考虑子宫穿孔。④B超能协助诊断,伴有肠穿孔时,X线下可见膈下游离气体。
2.2.3　处理原则　发现或疑有子宫穿孔,立即停止手术。①保守治疗:手术中发生单纯性子宫穿孔(如探针或小号宫颈扩张器),未放入IUD、无出血及腹膜刺激症状,患者一般情况良好。可在抗生素预防感染和宫缩剂应用下,严密观察血压、脉搏、体温、腹部及阴道流血情况,住院观察5~7日。②腹腔镜治疗:在放、取IUD时并发单纯子宫穿孔,穿孔较小,而IUD已放到子宫外(进盆、腹腔)时。③剖腹探查:如无腹腔镜条件或穿孔较大,特别是取环钩穿孔,症状明显者,或因穿孔进行保守治疗过程中发现腹痛加重,体温升高,腹膜刺激症状加重,或出现休克等,应及时剖腹探查。④复杂性子宫穿孔,应立即剖腹手术,视损伤程度行子宫修补或切除子宫,修补肠管或切除部分肠管等。
2·3　心脑综合反应　发生率甚低。偶见于放、取IUD时,或放置术后数小时内出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷,严重者可发生昏厥、抽搐等类似人流综合反应。症状明显者,立即O2吸入,心率、血压监护,静脉缓慢推注阿托品0·5mg。如置入IUD后症状持续,需取出IUD。术前、术时阿托品0·5mg肌内注射可预防其发生。
2·4　术后感染　指术前无生殖器官炎症,于置器后1周内发生子宫、附件、盆腔、腹膜炎或败血症者。IUD的放置是否会增加盆腔炎的发生率尚有争议。常因原有生殖道炎症,未经治愈而放入IUD;消毒、灭菌不严格;术时合并子宫穿孔、肠管损伤等;人工流产同时放置IUD,因人工流产不全而引起感染;术后过早有性生活或阴部不卫生等。 
2.4.1　临床表现　术后出现腰酸、下腹疼痛、出血,阴道分泌物混浊有臭味,体温升高,血白细胞及中性白细胞增高等征象。典型的盆腔炎时,口腔体温≥38℃,妇科检查宫颈举痛,子宫增大,附件增厚压痛,可伴炎性包块。败血症时,可出现全身中毒症状。
2.4.2　处理原则　选用敏感抗生素治疗,感染控制后取出IUD为宜;严重感染时,抗感染同时取出IUD,继续用抗生素及全身支持治疗,一般需维持到症状控制后1周左右;发生盆腔脓肿时,先药物治疗,如无效,则手术切开引流;积极行抗感染治疗但仍难以控制的感染,需及时行子宫切除术。慢性炎症时,取出IUD,并用理疗或中药治疗。
2·5　铜过敏　少数妇女放置带铜IUD后,出现与其他过敏原致敏相似的临床症状。多数表现为皮疹、全身瘙痒,个别出现心慌、腹痛等。如临床上怀疑铜过敏者应及时取出IUD,并抗过敏治疗,今后不能用带铜IUD。
2·6　IUD异位　IUD部分嵌入子宫肌层为部分异位,完全嵌入肌层为完全异位,异位于腹腔、阔韧带者为子宫外异位。放置IUD时子宫穿孔或肌层损伤,节育器过大,T形IUD下移、变形,环形IUD接头处脱结或断裂,子宫畸形,绝经后子宫萎缩,哺乳期,子宫有疤痕史,宫颈过紧等均易造成IUD异位。IUD异位一般无症状,多数在随访或取器时或带器妊娠时才发现。部分患者有腰骶部酸痛、下腹坠胀不适或有不规则阴道
流血。如果异位于腹腔,可伤及肠管、膀胱等并造成粘连,可引起相应的症状和体征。
2.6.1　诊断　根据病史、临床表现和妇科检查,窥视尾丝消失,牵拉尾丝引起疼痛等,需考虑IUD异位。妇科三合诊检查盆腔有无包块、压痛及异物感。B型超声和X线检查能较好定位IUD的情况;必要时用5％~10％碘化油作子宫输卵管造影,或同时盆腔气腹双重造影,后者能正确定位IUD所在部位;宫腔镜检查,能直接观察部分异位IUD的情况;腹腔镜检查,能直接观察部分或完全异位于子宫外IUD的情况,必要时宫腹腔镜联合检查。
2.6.2　处理　凡IUD异位,无论有无症状,均应及早取出。根据异位的部位不同,采取不同的取器方法。①埋入内膜的IUD,可用刮匙刮去内膜,即能取出。嵌入肌层不深的金属环,可钩住IUD下缘轻拉至宫口,拉直环丝剪断后抽出。对于取器困难者,宜在B超和(或)X线透视监护下进行。大部分嵌入肌层的IUD不能松动者,不宜经阴道取器。②T型IUD的纵臂穿透颈管时,IUD不宜从穿孔处拉出,需局部消毒后将IUD的穿出部分退回颈管后,从宫口取出。③IUD异位于子宫直肠凹时,可切开后穹隆取出。④IUD异位于腹腔内,并估计无粘连或轻度粘连,可在腹腔镜直视下取出。⑤大部分或全部嵌入肌层的IUD,按上述方法取出困难者,应行IUD定位后,剖腹取器。⑥小片或小段IUD残留伴嵌顿,较浅者可用刮匙刮取;较深者不宜反复搔刮,以免嵌入更深;完全嵌入肌层的碎片,必须正确定位后,剖腹切开子宫取出。无症状者也可定期随访。⑨如IUD异位部位有严重感染,或年龄较大伴有其他妇科疾患(如子宫肌瘤等),可考虑子宫切除术。如IUD已穿入肠管内或膀胱内,剖腹探查后取出IUD,并修补损伤的脏器。
2·7　IUD尾丝消失　发现尾丝消失,宜行B超或X线检查。如确诊IUD仍在宫腔内正常位置,未合并肌瘤、妊娠等可以继续存放。如IUD位置不正,则需及时取出或换置新的IUD。
2·8　IUD脱落和下移　IUD的脱落常无症状,易导致意外妊娠,所以需要定期随访,及时发现。B超可以诊断IUD的完全脱落,必要时行X线检查;B超见IUD的上缘距宫底内缘≥2mm可诊断为部分脱落或下移,必要时复查1次;如果IUD的下缘已在宫颈内口以下或在宫颈外口可见IUD下缘,则部分脱落无疑。IUD脱落者需采取其他避孕措施;部分脱落的IUD需及时取出,改用其他避孕方法或换置新的IUD。IUD脱落和它在宫腔内的相容性、放置技术等有关。IUD的形态、大小和宫腔相匹配,能阻抗子宫收缩的IUD脱落率低,可选用宫腔型、γ型、T型、吉妮IUD等。
2·9　带器妊娠　活性IUD的妊娠率低,LNG-IUD和铜表面<