产科腹部横切口愈合不良探讨

1 临床资料

1.1 资料来源于作者曾经工作的单位重庆三峡医院产科的病例统计资料。

1.2 所有剖宫产病例选择为2001年1月1日～2004年12月31日入住我科经下腹横切口的剖宫产病例，其中2001年1月1日～2002年12月31日为对照组，总计1992例。2002年1月1日～2004年12月31日为观察组，总计2318例。各种原因的下腹纵切口剖宫产不列入研究对象。观察指标为腹部横切口完全愈合情况。

1.3 所有病例的产妇年龄、职业、营养状况无显著性差异。

1.4 手术方式：对照组：筋膜层和脂肪层连续缝合（2/0华力康可吸收缝合线）两侧角不单独缝合。皮肤缝合皮下埋线，打结在皮肤外。观察组：先缝合筋膜层的右侧角留线打结，然后缝合筋膜层的左侧角（线的尾端留线）后，接着连续缝合筋膜层至右侧角，与右侧角留线打结。空全不缝合脂肪层。从右至左缝合皮肤（皮下埋线），缝合至左侧后，与左侧筋膜处留线打结，剪去筋膜层留线打结后的残端，保留带针线，再将缝合针经左侧角已缝合好的切口间隙进针，深度约2～5cm（根据脂肪层厚度决定）从其外侧皮肤1～2cm处出针，牵拉缝合线，使缝合皮肤与筋膜层的留线所打之结，接近筋膜层，在保持足够张力的情况下，贴近皮肤剪去缝线，术毕。

1.5腹部切口的冲洗：缝合完腹膜后，缝合腹部皮肤切口前进行冲洗。对照组：用生理盐水冲洗切口，切口四周不重新铺保护巾。观察组：用0.5％甲硝唑液冲洗切口，并将切口四周重新铺上无菌切口巾，使之完全覆盖被羊水和血液侵染的区域。

1.6 术后体位护理： 对照组：平卧位。观察组术后12～24小时后半卧位，角度不低于30^o，使腹部切口脂肪层上下紧密接触。

1.7 统计学处理 X²检验。

2 结果

    对照组：1992例下腹横切口剖宫产中切口愈合不良29例，发生率2.91％。观察组：2318例下腹横切口剖宫产中切口愈合不良6例，发生率0.26％。

两组比较：X²=25.64，P﹤0.01，两组切口愈合不良率有显著性差异。

3 讨论

    我科认真总结以往切口愈合不良发生率偏高的原因，从2003年1月以来，着重从上述诸方面着手，提高处理技巧，使两年来切口愈合不良的发生率显著下降，从2.91％降支0.26％（P﹤0.01），从而提高了病人的满意度，提升了科室信誉度。

影响产科腹部横切口愈合不良的因素：（1）营养不良、过度肥胖、贫血、水肿等因素；（2）免疫因素：妊娠合并严重的内科疾病，糖尿病、肾病，系统性红斑狼疮，hiv等因素。(3)手术因素：如缝合过密过紧，影响组织血供和愈合；（4）皮下脂肪的缝合：皮下脂肪组织很容易受到缝线压迫、切割，致使脂肪脱落、缺血和坏死；（5）感染和手术污染因素；（6）切口出血；(7)术后护理因素。所以要保证腹部横切口的良好愈合，必须避免上述因素的发生和影响。

    对于营养不良、贫血、水肿等一般情况较差的孕妇，术前给予积极纠正。若这类产妇需要急诊手术，则术后给予积极支持治疗，如输注人体白蛋白，血浆和红细胞及全血等处理。如果妊娠合并糖尿病，手术前后一定控制血糖。妊娠期间免疫力低，或者合并免疫性疾病者，改善孕妇一般身体状况，提高机体的免疫力，是预防切口愈合不良的必要前提。我们认为手术缝合方法是影响切口愈合不良的主要因素^①。              

    当出现产程偏长或延长，胎膜早破、羊水粪染、肛查和阴道检查次数较多者，切口愈合不良和产褥病率的几率偏高，我们认为可能与感染有一定关系。在术前或术中应用抗生素，强调围手术期用药。缝合子宫切口前，用0.5％的甲硝唑液反复冲洗子宫腔，以清除可能的污染和胎粪。对于择期手术和已经临产，但宫口未开者，用止血钳夹持碘伏纱布块扩开妊娠期相对较松的宫口，既起到扩张作用，又起到消毒作用。切忌勿将阴道分泌物带入宫腔。对宫口开之较大，取头困难者，严禁从阴道内推胎头，便以向头侧拔肩使胎头松动后再向上取头为首选。在缝合腹部横切口时要求缝合腹膜，一则是使腹膜光滑，减少盆腔粘连，二则便于冲洗腹部切口，以减少腹部切口的感染和子宫内膜异位症的发生。剖宫时，羊水、血液及切口的冲洗液难免浸透切口周围的铺巾，并且常常浸透，缝线和器械在此界面上操作，难免因此而污染，增加切口感染和机会，故在缝合腹膜冲洗切口后，切口四周再扑上大纱垫或手术巾，要求全部遮蔽污染区域，减少手术后切口感染。

    仔细检查出血，在撕拉腹直肌时，其下方的腹壁小血管的损伤出血和分离筋膜层时两侧角血管的损伤出血，尤其是反复出血，皮下血肿的形成，是影响切口愈合不良因素^②。所以将腹直肌与腹膜一起分离可疑避免腹膜外血管的损伤。缝合筋膜层先缝右侧角留线，再缝合左侧角留线，连续从左到右缝合筋膜层。在直视下缝合两侧角可以安全避免两侧角缝合过少或过多，避免两侧角血肿的发生或张力过高而出现疼痛或不适。两侧角留线可以充分地保证所打之线结充分的被埋于皮下，减少线节怒之表淡而出现的感染、硬节和不美观，尤其是左侧角筋膜层的留线与缝合皮肤的线打结，然后再进针、出针、牵拉的方法，我科独创，可能是比较巧妙的方法，不妨试试。

    连续缝合腹部皮肤时，一定注意避免张力过高，缝合过后的腹部皮肤自然、美观，不能出现因进针过于表浅而显现的表面局部点状凹陷，不能出现因牵拉过紧而出现的表面皱折，类似橘皮样改变。否则，因影响皮肤血供进而影响切口愈合^③。

术后12～24小时后取头高（至少不低于30^o）足低位，使产妇上腹自然松弛下坠，切口上下脂肪层自然接触，促进愈合，同时亦利于恶露排出。此方法是我科独创。睡觉时可将床方平。产妇都想产后借助腹带恢复体型，腹带宜缠在中腹部，切口上方为宜，一则促进脂肪层互相接近，二则不要影响切口及周围皮肤的气体交换，三则不增加切口周围的温度而适于细菌生长，四则增加腹压便于子宫收缩。腹带压迫在切口的上方只能是短时间压迫止血，长时间在切口正上方压迫可能影响子宫收缩，或者导致宫腔积血。更换腹部切口敷料要及时，一般在术后12～24小时进行，避免因少许切口渗血而污染的底层敷料留置过久，而为可能的细菌生长提供培养基。

    不论腹部脂肪层的厚薄，一律不予缝合，避免因缝线压迫、牵拉、切割脂肪组织，使脂肪组织脱落或血供减少而出现脂肪坏死或者液化。

    临床产科医生，常常在产妇出现切口愈合不良时，而对产妇及家属的解释谓之曰“脂肪液化”或“缝线不吸收”等妙语，在没有出现脓液或脓液不充分时， “脂肪液化”只是临床表现而已，“脂肪液化”只是借口罢了，其实真正的实质问题可能是我们的产科处理和缝合技术存在问题，可能是我们太希望切口愈合良好而缝合过密过紧等多方面因素造成的。我们应该认真研究，综合分析，区别对待。

    处理切口愈合不良时，有的是反复引流，有的是向切口注入促进切口愈合的药物，有的是加压包扎，有的是TDP照射。诸如此举，常常事倍功半，治疗时间较长，家属意见大。笔者的意见以为，真正较小的局限的愈合不良比较少见，如两针处出现渗液或脂肪滴样物溢出，常常预示此处皮下或两侧或下方均可能出现愈合不良，即使表皮貌似愈合良好，而皮下可能有变性坏死的脂肪组织，仔细一探，瘘道去之很远。在处理此类情况，笔者体会便捷有效而成功的方法是，拆出缝线，撑开切口，充分填塞，强化引流，大约2～3天后，在硬膜外腔或局部麻醉下一并切除切口周围的皮肤及脂肪层，皮肤及脂肪层的厚度约5mm，完全消除变性坏死组织，暴露新鲜的皮肤及皮下切缘，搔刮切口底部，甲硝唑等抗生素液和3％双氧水冲洗切口，必要时拆除作为异物的筋膜层缝线。用丝线全层间断缝合，为保证皮肤愈合良好，间隔一针褥式缝合。缝线打结时不能拉之过紧，切口处放置2～3根橡胶引流条，在引流液明显减少或没有时，拔掉引流条。清创缝合这类切口后，需积极预防感染和支持治疗，没有渗液，切口愈合后，提前出院，缝合后7～8天再返院拆线。

    “腹部切口之表浅，腹部切口之小事”，可能是一些产科医生未矛重视的误区。实事上，产妇及家属几乎都是通过腹部横切口愈合的情况来认可产科医生的手术水平和临床处理技能的。就内行而言，一滴水中见太阳，腹部切口愈合情况在一定程度上反应了产科质量。数点管见，确系心得，盼同行予以指正和商榷。

参考文献

1. 曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.1999：926

2. 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社.1991：422.

3. 马彦彦.新式剖宫产术.北京科学技术出版社.1997：44～45.