妊娠期,为了适应胎儿生长发育的需要,在胎盘产生的多种激素的参与下,孕妇体内各器官和各系统均发生变化。 了解这些变化,可及时识别异常征象,并做出正确的处理。本文仅叙述主要器官的生理变化。

　　1　生殖系统

　　1·1　子宫
　　1·1·1　子宫大小、形态及位置　子宫是孕期变化最大的器官。由于肌细胞肥大,少量结缔组织增生以及血管和淋巴的增生,随着孕周的增长更由于妊娠产物的扩展,使孕末期子宫重量可增至1100g,容量增至5L,甚至20L。在孕期由于子宫位置的变化所致的局部或全身的功能变化应予注意。首先,如子宫位置后屈则宫颈和宫体间黑格征明显,宫颈峡部明显前倾压迫膀胱可导致排尿困难,甚至尿潴留,需用手法轻轻纠正子宫的位置。
　　其次,孕末期子宫多数呈轻度右旋,与盆腔左侧被乙状结肠及直肠占据有关,因而可压迫右侧输尿管而诱发肾盂肾炎。孕妇仰卧时,子宫向后倒向脊柱及邻近的大血管,压迫下腔静脉和主动脉而出现仰卧位低血压综合征。因此,孕末期主张左侧卧位。临产后由于规律宫缩使子宫向前,即使平卧位也不发生低血压[1]。
　　1·1·2　子宫收缩　整个孕期子宫均可有收缩,孕早期可能有各种原因导致先兆流产,但也可能是子宫对外来的“异体”产生的排斥反应。不少孕妇主诉下腹阵阵酸胀,但无出血,妊娠继续。孕中晚期,子宫有不规律的、强度较轻(宫腔压力<25mmHg)、夜间多发的收缩,少数被诊为先兆早产。事实上这种宫缩无加强趋势,更不会使子宫颈缩短,因此属生理性宫缩,也称希克宫缩(BraxtonHicks宫缩)。有报道称这种宫缩有利于胎儿肺脏的发育。孕末期由于这种宫缩加强可引起一些不适而产生“假临产”[2]。
　　1·1·3　子宫胎盘血流及其调节　妊娠期胎盘的灌注依赖于子宫动脉和卵巢动脉,胎儿、胎盘的生长、代谢以及废物的排出,均依赖子宫胎盘绒毛间隙血流灌注量。随妊娠的进展,血流灌注逐渐增加,从孕10周时50mL/min增至孕足月的450mL/min。量的多少取决于母体和胎盘两方面的多种因素, 如母体血压,血粘稠度,子宫张力,羊水量多少以及胎盘自身的有效血管面积等等。肾上腺素受体兴奋剂,血管活性肽包括内皮素、一氧化氮、心钠素和前列腺素等均参与调节。
　　1·1·4　子宫峡部和子宫颈　子宫峡部由非孕期长约0·8~1·0cm至孕末期伸展至7~10cm,形成子宫下段。子宫颈于妊娠期变软,宫颈管内腺体肥大,分泌粘稠的粘液堵塞宫颈管,可防止细菌侵入宫腔。宫颈鳞柱上皮交界处外移,外观如糜烂面,称假性糜烂。应和宫颈病变区别,必要时做宫颈涂片行新柏膜式超薄细胞检测(TCT)检查。
　　1·2　卵巢和输卵管　卵巢略增大,因受绒毛膜促性腺激素刺激成为妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌、孕激素,以维持妊娠。黄体功能在妊娠10周后由胎盘取代。妊娠期输卵管伸长,但肌层并不增厚,黏膜上皮细胞变平,有时可见蜕膜细胞。
　　1·3　外阴和阴道　大小阴唇着色,血管增多,结缔组织变软,故伸展性增加。阴道肌层肥厚,黏膜变软,皱襞增多,有利于伸展、扩张。阴道上皮细胞糖原增加,乳酸含量增多,阴道pH值为3·6~6·0,保持酸性,不利于致病菌生长。
　　1·4　乳房　受雌、孕激素影响,乳腺腺管及腺泡增多,乳房增大。乳头增大变黑,易勃起。乳晕着色,其上较多皮脂腺肥大形成散在结结状突起称“蒙氏结节”。孕晚期轻轻挤压乳头,可有少许淡黄色稀薄液体流出。过度刺激乳头可致子宫收缩,临床上用以部分取代催产素激惹试验(OCT),但对大多数妊娠应避免。

　　2　血液循环系统

　　2·1　血容量及血液成分　妊娠期血容量增加,从孕早期开始,至孕32~34周达高峰,孕足月时比非孕期增加40％~50％。
　　血容量增加的重要功能为:符合增大的子宫和血管系统的需要;保护母亲和胎儿,防止仰卧和直立体位改变时对静脉的损害;减少母亲在分娩时失血的不利影响。对母体循环来说,红细胞的增加也是很可观的,且与铁的需求增加有重要关系。1mL红细胞含铁1·1mg,故孕期额外需铁500mg。
　　有报道,骨髓检查时,红细胞生成素增加,网织红细胞计数轻度增加,但血红蛋白浓度和红细胞容积仍轻度下降,结果整体血浆粘度下降[2]。临床上生理性贫血(轻度)占30％以上,不少国家主张孕期常规补铁。
　　孕期白细胞增多,最高可达12×109/L,分娩期及产褥早期更高。碱性磷酸酶的活性增高。C反应蛋白在孕期也是高的,大多数孕妇临产前在15g/L左右,分娩时会进一步升高。
　　红细胞沉降率由于孕期血浆球蛋白和纤维蛋白原升高而升高,故不能用作孕期感染的可靠指标。妊娠期凝血功能处于活跃状态,除凝血因子Ⅺ和X外,其余凝血因子均增加。纤维蛋白原从非孕期3g/L增至孕晚期4·5g/L,故孕妇血液处于高凝状态。
　　2·2　心血管系统　随妊娠子宫的增大,膈肌上升,心脏向上向前外移位。此外,正常孕妇可有少量的心包渗出液而使心脏增大。这些使得经X线检查很难与真正的心脏肥大相鉴别。由于心脏移位,大血管扭转,在心尖部可听到收缩期杂音。
　　心排出量(CO)从孕早期即开始增加,持续至孕晚期,与孕妇体位有很大关系。孕晚期,当孕妇从仰卧位改至侧卧位时,CO增加20％,当从坐位改至站位时,CO下降至非孕期水平。分娩时第一产程CO轻度增加,第二产程强有力地屏气时,CO明显增加,产后3d内,回心血量增加,CO明显增加,此时期心脏负担最重。孕期心率在休息时平均增加10~15/min。
　　Clark等[3]对健康孕妇孕35~38周及产褥期11~13周分别行心导管插管进行血液动力学研究,发现孕晚期心率、心博量及心排出量均增加,全身血管及肺血管阻力明显下降,而肺毛细血管楔压和中心静脉压在孕晚期及产褥期均无改变。

　　3　呼吸系统

　　孕晚期横膈升高约4cm,胸廓横径增宽约2cm,肋膈角明显增宽。增大的子宫使膈肌活动度减小,但胸廓活动度相应增加,故以胸式呼吸为主。
　　从孕早期开始呼吸频率无明显变化,潮气量增加一直持续至孕晚期,每分通气量和每分钟摄氧量均随妊娠进展而增加。由于横膈升高,功能残气量下降,但肺活量无明显改变,肺的顺应性也不受妊娠影响。孕期一些孕妇感到气短,想喘大气,可以解释为由于潮气量增加,使血中PCO2下降所致生理性呼吸困难。

　　4　消化系统

　　4·1　胃肠道　妊娠期受增大的子宫的影响,胃向左上方移位并右旋,盲肠和阑尾亦向外上方移位。因而上述器官发生疾患时,一些体征会有变异,给临床诊断带来困难。孕期常见胃灼热感,饱胀感,易出现便秘,是由于孕激素的影响,胃肠道的蠕动减弱、胃排空时间及肠道运输时间均延长的结果。妊娠期痔疮也很常见,多数是由于便秘及增大的子宫压迫静脉,下肢静脉和盆腔静脉血液回流受阻所致。
　　4·2　肝和胆囊　妊娠期肝脏无明显增大。肝功能检查正常,部分有血浆碱性磷酸酶增加,白蛋白减少,球蛋白轻度增加,白蛋白与球蛋白比值下降。胆囊的功能有明显改变,胆道平滑肌松弛,收缩功能减弱,胆囊排空时间延长,有较多的残余量,使胆汁淤积,粘稠,易形成胆石。南方地区妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)发病率相当高,原因尚不清,可能和孕期雌激素水平升高有关。

　　5　泌尿系统

　　妊娠期肾脏轻度增大,肾盂及输尿管均有扩张,尤以右侧输尿管扩张明显。这可能与孕期子宫右旋,并在骨盆入口处压迫输尿管造成机械性梗阻及内分泌改变有关。
　　膀胱在孕早期无明显改变,孕中期以后,随增大的子宫进入腹腔,膀胱三角也升高、变厚变宽,可致尿液引流不畅,加重肾盂及输尿管扩张、积水。
　　膀胱内压力升高,从孕早期8cmH2O至足月时20cmH2O。膀胱容量减少及膀胱内压力增加的变化,致使尿道的实际长度和功能长度分别增加6·7mm和4·8mm。孕晚期由于先露入盆,影响膀胱底部血液和淋巴的回流,使局部水肿,易受损伤。
　　以上因素使泌尿系统感染率增加,易发生急性肾盂肾炎。分娩时尿道括约肌受损,产后易发生张力性尿失禁。从孕早期肾小球滤过率(GRF)即开始增加,孕中期增加50％,并持续至孕足月。肾血流量(RPF)也从孕早期增加,孕中期增加35％,但孕晚期稍有下降。孕妇体位的改变可影响肾脏血流动力学。仰卧位时,尿量及钠的排泄量比侧卧位时均减少一半,同时GRF及RPF也稍有减少。孕期血浆肌酐和尿素氮的含量减少。肾小球对葡萄糖的滤过增加,而肾小管的重吸收不能相应增加,故约50％的孕妇可出现尿糖阳性,此时应与妊娠期
糖尿病相鉴别。
　　以上各器官的生理变化,使孕妇出现了许多不适的感觉,同时各脏器功能负担加重,有可能导致器官功能障碍,出现各种疾病。所以,应注意识别生理性改变及病理性症状,并及时做出处理。
参考文献
1曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.805-
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2　LunninghamFG,GantNF,LerenoKJ,etal.WilliamsObstetrics.
21sted.影印版.北京:科学出版社,2002.169-178
3　ClarkSL,CottonDB,LeeW,etal.Lentralhemodynamicassess-
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1439