性侵犯(sexualoffences)是指违反妇女本人意愿的性行为,包括强奸、猥亵、性骚扰、调戏以及乱伦等。14岁以下的幼女生理、心理、智力等均未发育成熟,性行为会影响其生长发育,甚至影响整个人生。为保护幼女的身心健康并保证执法的统一性, 世界上绝大多数国家对“幼女”均采用明确规定某一年龄上限的方法作为保障的特殊群体。对幼女年龄上限的确定,各国的差别相当大。我国刑法将幼女的年龄标准定在14周岁以下[1]。对幼女的性侵犯包括强奸、性接触行为。强奸是对幼女的严重伤害,因为幼女身心智力发育不成熟,因此只要犯罪嫌疑人的生殖器和幼女的生殖器相接触,无论加害人采取暴力、胁迫、欺骗、利诱等任何手段、不管受害幼女是否同意,在其他条件都符合的前提下即构成奸淫幼女以强奸罪从重处罚。性接触包括身体接触,如触摸、抚弄幼女的隐私部位或让幼女触摸、抚弄他人的隐私部位;和虽无身体接触的行为,而用猥亵的言语挑逗或取笑幼女等亦属对幼女的性侵犯行为,在我国刑法中被确定为猥亵儿童罪[2]。
　　近年儿童性侵犯案件明显上升。由于受害幼女不懂所受伤害的性质和后果是什么,不懂得应保存受侵害的证据,侵害行为给孩子以及家庭带来的屈辱和报案后反复讯问过程中带来的伤害,往往是家长不敢或不愿意报案的直接原因。这也给一些加害人以可乘之机,造成对被害人反复侵害。所以针对幼女的性侵犯案件发生率事实上更高。
　　我国对性侵犯被害幼女的临床医学处理尚无统一的规范。妇科医生仅注意了对被害幼女躯体创伤的诊断与处理,忽略了防治性病及预防妊娠,更忽略了对被害幼女近期和远期心理创伤的评估和治疗。
对被强奸幼女的医学处理与被强奸妇女的处理相同,也应包括以下几个方面:(1)法医学鉴定,判定性交行为是否确已发生。(2)临床医学诊断,判定受害幼女身体损害的性质和程度。(3)躯体治疗,包括身体创伤的处理、抗感染(尤其是防治性病感染)和强奸致孕的预防或处理。(4)心理创伤的评估和治疗[3]。
　　除妇产科外,必要时还应有内、外、精神、感染科医师的咨询或参与。

　　1　接诊患者

　　被害幼女受强奸后身心常受到严重创伤,故门诊的环境及医生的接诊态度甚为重要。应安排在单独的诊室内接诊。医生态度应和蔼亲切,关心体贴,以取得患儿的合作。询问的内容包括以下几方面:(1)一般情况:姓名、出生年月。受侵害的时间、地点、侵犯者人数、年龄、体貌特征及详细的经过。但如被害人年龄小、对犯罪嫌疑人施暴过程叙述不清时,不必强求。(2)月经情况:如患儿月经已经来潮,应询问初潮年龄,月经周期、经期,特别要问清末次月经时间。(3)案件发生后情况:作过何种处理、治疗,目前有何不适,对本次就诊有何要求。

　　2　检查和记录

　　考虑到此类医学检查的记录将具有重要的法律意义,检查的过程中应有一名女性护士在场作为助手;并也应在检查记录上签字,以保证该医学记录在法律上的可采信性。查体的动作要轻柔。在冬季,医生的手和检查器械应保持温暖。对被检查的身体部位应分区域充分暴露,并有良好的光线照明。检查的同时应向受检者说明正在进行的每一个步骤,使受检者了解医生在做什么,可缓解其身心紧张状态。

　　2·1　全身检查

　　2·1·1　心理检查　注意观察受检幼女的一般情况及心理状态。受害幼女性情常较安静、顺从性高;容易和人熟悉;对情感有需求,需要人呵护、注意;容易受物质引诱;或年纪较小,不能察觉或意识对方的侵害行为。幼女遭受性侵害后,一般会出现害怕、恐惧、对人不信任,自卑、自暴自弃等心理阴影。如果受伤害孩子的心理素质较好,容易自我调节,所受的心理伤害就小些;如果心理素质不好,一次轻微的性骚扰,带给她的心理伤害可能会特别严重。必要时应该配合心理医生,以心理评估量表检测方法对受害幼女进行评估。
　　2·1·2　身体检查　被暴力强奸幼女的身体上可留下精斑、血渍、脱落的阴毛及损伤。应记录损伤的部位、大小、形状、颜色。必要时在治疗前应拍照作为病历资料。注意采集精斑、血渍、脱落的阴毛及受检幼女指甲下的血渍(可能来自施暴者身体)等物证,以提供认定强暴事实的证据,但多数受害幼女查不出明显的损伤。可能由于被害幼女太小受到威胁不敢抵抗、防卫能力弱不能抵抗所致。如幼女仅受到性接触或骚扰,亦无任何损伤发现。
　　2·2　性交证据的检查
　　2·2·1　处女膜破裂　我国《刑法》第236条第2款规定,奸淫幼女罪是指与不满14周岁的幼女发生性交。出于对幼女的特别保护,只要双方的性器官发生接触,就成立奸淫幼女罪既遂。故传统的法医学观点认为,强奸幼女一般不发生处女膜破裂。但国内有文献报道,被奸幼女仍有处女膜破裂。特别是10~14岁进入青春发育期的受害幼女,外阴发育已似成年妇女,处女膜破裂率可达45·8％[4]。
　　2·2·2　性交引起的女性生殖器官损伤　暴力强奸时粗暴的性交动作可造成外阴、阴道、会阴部等处的损伤。10岁以下的幼女,外阴尚未发育,处女膜位置较深,阴道狭小,损伤更为严重,甚有伤及直肠、膀胱的报道[5]。
　　2·2·3　查找精液　阴道内检出精液是性交的确证。性交后2~5d仍可在阴道内检查出精子。应常规作阴道后穹窿拭子和涂片,以检测病原微生物和查找精子。注意发现和提取体表的可疑精斑。可用生理盐水纱布采集,在阴凉处风干。注意收集可能粘有精斑的衣物。查不出精子时也不能排除性交的发生。
　　2·2·4　妊娠　有报道,10~14岁进入青春发育期的受害幼女也有受孕的可能。从性交的时间可以推断与妊娠的关系。确认须经亲子鉴定方能作出。
　　2·2·5　性病感染　如被害人感染了与犯罪嫌疑人相同的
性病,而病程又与被害时间符合,可作为二者曾经性交的佐证[6]。

　　3　对被害人的医学处理

　　3·1　应急性心理支持　医护人员的早期心理支持对受害者是最有效的。孩子遭遇强暴后,最初大多表现出极大的惊恐,连续的哭泣,极度的不安,绝望、耻辱、悲痛、愤怒、焦虑、紧张等。之后,又可能出现否认、冷漠、行动迟钝以及自责、羞耻感、报复情绪等反应。事情发生初期,要让孩子尽
情的倾诉自己的感受,发泄心中的愤怒。但要避免对孩子反复询问事件的经过而使孩子再次受到伤害。注意孩子的安全问题,不要让孩子绝望而轻生。在急性期阶段应抓紧心理治疗。鼓励已确定遭受到性侵害幼女的监护人向有关机关报案。
　　3·2　身体创伤的治疗　包括创伤的外科处理、抗感染等。
　　3·3　预防受孕　一次未采取避孕措施的性交其受孕率为1/50~1/10,不论阴道内是否发现精子,均应在性交后72h内使用速效避孕药。
　　3·4　防治性病　预防性病是对性侵犯受害者医学处理治疗的一部分,包括预防淋球菌、梅毒螺旋体和衣原体感染等。
　　3·5　复诊随访　即在6周后的第二次就诊。应了解被害人目前对待该事件的心理状态,评估其是否已获得调整和改善,复查性病感染情况及是否已发生妊娠,根据检查的结果指导进一步的治疗;并做出相应的记录,以备必要时在法庭上作证。
　　3·6　长期的心理辅导和心理支持　性侵害是多种侵害中十分严重的一种。幼女遭受强暴后最易导致性观念的异常,常转化为对男性的憎恨,甚至拒绝性行为进而拒绝婚姻,或复仇心理和自暴自弃而滥交[7]。因此,对孩子心理创伤的康复治疗及长期的心理辅导和心理支持,对孩子的成长极其重要。要让孩子懂得,受性侵犯不是受害人的错,不必有负罪感,而应向所信任的家人、朋友、心理工作者或老师、医护人员倾诉,帮助孩子重建自尊心和自信心。

参考文献
1　黎平,程婷,孙炜.“奸淫幼女”司法解释与我国刑法的“严格责
任”.国家检察官学院学报,2003,11(6):2-5
2　叶元熙.强奸案件的法医学鉴定.见:叶元熙主编.法医学.北
京:法律出版社,2000.276-287
3　姚珍薇,叶元熙,赵连三.性侵犯被害人医学处理中的若干问
题.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):314-316
4　卢刚.128例幼女被强奸、猥亵案的法医学检验.法律与医学杂
志,1997,4(3):128-130
5　马卫东.80例强奸幼女案的法医学分析.法医学杂志,1999,15
(1):72-74
6　ReynoldsMW,PeipertJF,CollinsB.Epidemiologicissuesofsexu-
allytransmitteddiseasesinsexualassaultvictims.ObstetGynecol
Surv,2000,55(1):51-57
7　HolmesMM.Follow-upofsexualassaultvictims.AmJObstetGy-
necol,1998,179(2):336-343