本文主要对微创手术治疗子宫肌瘤的效果、预后以及术后的妊娠情况进行综述。
　　1　腹腔镜下肌瘤剔除术(laparoscopicmyomectomy,LM)LM适用于中等大小的2~3个浆膜下和肌壁间肌瘤,并且直径小于10cm或6~7cm[1]。也有作者认为腹腔镜下切除较大的肌瘤亦是安全的,Sinha等[2]曾对51例肌瘤直径为9~21cm的患者进行腹腔镜肌瘤切除,成功率98％。LM术中应避免剔除过多的肌壁间肌瘤,肌瘤多于4个或者肌壁间肌瘤直径大于6cm手术时间将明显延长及出血增多,增加转为开腹手术的机会[3]。转为开腹手术还与以下因素有关:(1)术前使用GnRH-a可以使肌瘤变软,导致术中对肌瘤的辨认及肌瘤层次的辨认有一定的困难。(2)肌壁间肌瘤。(3)子宫腺肌瘤。(4)术者的腹腔镜缝合技术[4]。Dubuisson等[4]对426例患者进行了LM,其中48例(11·8％)转为开腹手术。
　　Damiani等[5]最近报道了一种无气腹腹腔镜下肌瘤切除术(gaslesslaparoscopicmy omectomy,GLM),作者对279例有症状的肌瘤成功的进行了GLM,认为其安全性及可行性优于气腹腹腔镜手术。
　　文献报道,开腹肌瘤剔除术后的妊娠率为10％~46％;LM术后妊娠率为16·0％~53·1％[1,6]。Seracchioli等[7]对65例开腹手术与66例LM患者术后妊娠率、流产率、早产和剖宫产率进行比较,结果无显著性差异,分别为妊娠率53·6％~55·9％,流产率12·1％~20·0％,早产率5·0％~7·4％,剖宫产率65·0％~77·8％。Soranna等[8]对29例有生育要求的肌瘤患者进行了LM,术后妊娠率65·5％,其中9例有其他不育因素的患者3例(33·3％)妊娠,10例没有其他不育原因的7例(70％)妊娠,10例肌瘤生长过快或侵犯宫腔的患者9例(90％)妊娠;妊娠过程中无1例发生子宫破裂。有作者认为LM术后妊娠发生子宫破裂的潜在危险将增加,术中缝合技术是造成子宫破裂的主要原因,包括:(1)没有缝合或者缝合不彻底,只缝合浅层,造成疤痕处变薄或裂开。(2)剔除浆膜下肌瘤后没有缝合浅层的切口。 (3)过度使用电凝,导致肌层深部坏死影响愈合[6]。Dubuisson等[9]随诊100例术后妊娠患者的结局,72例试产有58例阴道分娩(80·6％),3例发生子宫破裂,其中只有1例在切口处破裂,破裂原因可能为子宫肌层薄弱以及愈合差。因此对于腹腔镜术后妊娠的患者要注意孕期及分娩期的监测。有作者建议对于术后有生育要求的患者应进行再次腹腔镜检查,子宫切口是否变薄以及愈合程度可以用亚甲基蓝试验来判断,术后特别是孕期核磁共振检查也有帮助[4]。
一般认为肌瘤的大小、多少和位置不是术后妊娠的决定因素,起决定作用的主要因素有:患者的年龄(小于35岁)、是否存在其他不育的原因、术前不育的时间(3年内不育)。肌瘤使宫腔变形的患者术后妊娠率高于术前宫腔正常者,术后辅助助孕技术可以提高妊娠率[1]。一些作者报道LM术后肌瘤复发率高,多数复发在术后10~30个月发生,平均复发率为27％,明显高于开腹手术组(4％~30％)[7,10]。LM术后高复发率可能与术中不能触诊子宫、难以发现肌壁间小肌瘤以及术前使用GnRH-a有关。
2　腹腔镜辅助下肌瘤剔除术(laparoscopic-assistedmyomec-tomy,LAM)
腹腔镜辅助下肌瘤剔除术(LAM)最早报道于1994年,该手术保持了LM的优点。LAM适用于直径大于10~12cm或者多个、浸润深的肌瘤,且需要多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快,易清理切除的肌瘤,能够保持子宫的完整形态[3]。
LAM能够切除更大的肌瘤,出血量和开腹手术相近,故可以代替开腹手术。小于5cm的浆膜下肌瘤可以很容易通过LM剔除,但是肌壁间和更大的肌瘤需要长时间手术分离肌瘤并缝合。LAM通过小切口缝合,取出大的肌瘤,减少了手术时间且不需要太多的腹腔镜手术经验。
3　宫腔镜下肌瘤剔除术(hysteroscopicmyomectomy)
宫腔镜下肌瘤剔除术被认为是治疗黏膜下肌瘤最简单有效的方法,其并发症主要有子宫穿孔、术中出血、感染、吸收过多的低张液。宫腔镜术中膨宫液的使用也与低钠血症、脑水肿、一过性血氧稀释有关。
对于宫腔镜手术中切除肌瘤的大小尚无定论,侵及肌层的深度则是手术的决定因素。黏膜下肌瘤即便是10cm,经验丰富的医生也可以完全切除。而对于大于3cm至少有一半位于肌层的肌瘤进行手术切除有一定困难。切除大的肌瘤前一定要确定没有贯穿整个肌层,如果操作达到浆膜层就会发生子宫穿孔。术前使用GnRH-a也会因为使肌瘤缩至子宫肌层并且使肌瘤界限不清而增加手术的困难。宫腔镜术后的妊娠率为8％~35％,与开腹肌瘤剔除术相近[11]。现已普遍认为对合并有黏膜下肌瘤的不育患者进行宫腔镜手术是很必要的。宫腔镜术后的妊娠率取决于切除的黏膜下肌瘤数量与与黏膜下肌瘤大小。尽管宫腔镜手术切除较大的肌瘤会破坏大片内膜,但术后妊娠不受影响。近来有作者报道宫腔镜切除小于2cm肌瘤的术后妊娠率为25％,直径大于3cm肌瘤的术后妊娠率为75％,直径大于5cm的肌瘤患者术后妊娠率亦将明显增高[12]。
目前还有一种方法是宫腔镜下汽化治疗子宫肌瘤,应用双极电极通过宫腔镜治疗黏膜下肌瘤。其优点是应用盐水作膨宫液,这样可以减少术中和术后的并发症。因为术中使用镇静药和宫颈旁阻断麻醉更易让患者耐受,适用于不能耐受全麻的患者。另一优点是避免了大量的肌瘤碎片妨碍操作的进行。但是长时间应用双极电极汽化肌瘤时很难辨认肌层界限,而且缺少完整的组织病理学标本。
4　子宫肌瘤消融术(myolysis)
子宫肌瘤消融术通过宫腔镜或腹腔镜使用不同的能源而使肌瘤蛋白质变性,导致组织凝固坏死,减小肌瘤的体积。最早是在腹腔镜下使用Nd:YAG(Neodynium:yttrium
aluminumgarnet)激光,因其不能精确预见肌瘤大小以及激
光产生的热效应而受到限制。以后发展了二极管针代替
Nd:YAG激光。另一项技术是肌瘤冷冻消融术,用一冷冻探针插入肌瘤中心,通过肌瘤内产生的冰球融化组织,并需要重复冷冻/解冻循环过程,其效果较差,这一技术也会因为大量释放肌蛋白导致严重的肾功能损害。也有人提出使用电消融术(electromyolysis),但是这方面文献报道较少。
最近开展的肌瘤间质热疗法(myomainterstitialthermo-
therapy,MITT)主要应用二极管激光和一种可以使激光发射至各个方向的特殊的光学散光器来治疗肌瘤[10]。肌瘤消融术主要适用于有盆腔疼痛、压迫症状以及子宫增大而不愿手术治疗的患者。文献报道肌瘤消融术后妊娠患者在孕晚期易发生子宫破裂,因此不提倡对有生育要求的患者应用该方法治疗,且肌瘤直径大于10cm时手术不易成功[13]。接受该方法治疗的患者都应接受术前评估,包括病史、体格和盆腔检查、超声、内膜活检、宫腔镜来了解子宫病理情况。当肌瘤消融术后妊娠时,要监测母儿的安全,在临产前或有子宫破裂征兆前及时行剖宫产[3]。
5　子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)子宫动脉栓塞术(UAE)成为子宫肌瘤的治疗方法最早报道于1995年,被认为是可以代替外科手术和药物治疗肌瘤的一种新方法。其优点是创伤性小,患者易耐受,可以保留子宫,住院时间短。但并不是所有患者都适用,目前该手术的禁忌证包括妊娠、未治疗的感染(特别是盆腔)、重症过敏、未明确诊断的附件囊肿、宫颈肌瘤,对于子宫腺肌瘤的应用尚有争议。子宫肌瘤迅速增大通常是子宫肉瘤的先兆,需手术探查进行病理学检查,因此为栓塞的禁忌证。栓塞后的并发症主要有:盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热、白细胞升高以及不适感,其表现的程度不一,并与症状的缓解程度不相关[14,15]。
有报道UAE治疗后3、6、12、24个月的症状缓解率分别为90％、61％~98％、87％~100％、100％。在3、6、12、24个月肌瘤体积缩小率分别为29％、40％~60％、56·0％~77·7％、83％~86％[16,17]。B超可以评估UAE的疗效,通过超声血流检查观察UAE术后肌瘤和子宫的缩小,评价操作是否成功。通过三维超声还可以看到子宫动脉造影中看不到的旁路血流。另一项评估方法是增强MRI,可以在UAE后立即进行,显示被栓塞肌瘤的栓塞程度,它与其后的肌瘤体积缩小的程度有关。由于操作技术问题以及肌瘤旁路血供的产生也会导致UAE的失败,文献
报道其失败率为10％~15％[15]。Sena-Martins等[18]随诊32例行UAE的有症状肌瘤患者,栓塞前平均子宫体积是455cm,主要的肌瘤直径平均为150cm,栓塞后12周分别为256cm、91cm,并且71％的患者恢复正常月经周期,90％的患者经量减少,81％的患者经期较栓塞前缩短。
子宫动脉栓塞术虽然对切除子宫有顾虑的患者提供了选择,然而易造成隐匿性卵巢衰竭。UAE影响卵巢的功能可能有以下3个原因:(1)术中暴露于放射线下可能会影响卵巢功能。(2)栓塞物质会通过通过输卵管卵巢通路到卵巢导致卵巢的直接损伤。(3)一些患者卵巢血供依赖于子宫动脉,栓塞后卵巢的血液灌注也会减少[17,19]。Spies等[19]评估了63例栓塞术后患者的卵巢功能,发现FSH水平与整体人群的基线无明显变化,但与不同年龄组相比在统计学上差异有显著性意义。45~50岁的7例患者在6个月后平均FSH水平比同年龄组的FSH水平明显增高。多数患者术后测量FSH水平提示卵巢功能没有变化,大于45岁的患者有15％FSH水平会增加至围绝经期水平。UAE术后的妊娠率为4·6％~10·0％,其中小于40岁的患者妊娠率可以达到33％,与开腹手术相近[11]。UAE后的妊娠受肌瘤大小、位置、肌壁间肌瘤突向宫腔的程度以及卵巢功能影响[19]。McLucas等[11]随诊了400例UAE患者,139例要求生育,其中有52例小于40岁;14例中共有17次妊娠,其中5次产,10次正常分娩,2例在妊娠中。无论妊娠中还是分娩中都没有血流灌注问题,没有母儿并发症发生的报道,说明有生育要求并不是栓塞的禁忌证。
总之,UAE作为一种新的子宫肌瘤治疗技术为临床医师及患者提供了新的治疗选择,但由于此项技术开展的时间较短,尚未形成规范的治疗方案和成熟的经验。目前认为主要的适应证是症状性子宫肌瘤,因此,在广泛应用此技术前,还需要进一步的大样本临床研究,正确予以评价。