肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。

　　1　肩难产的定义及发病率

　　传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。很多学者及研究人员又对其作了更具体的描述。1986年Resnik在上述定义的基础上将其描述为胎头娩出后除向下牵引和会阴切开之外,还需其他手法娩出胎肩者称为肩难产。1995年Spong等[1]观察了250例分娩,并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间,建议以胎头至胎体娩出时间超过60s为肩难产。因为对肩难产的定义掌握不同,所以肩难产的发生率各家报道不一致。Resnik报道肩难产的发生率在0·15％~0·30％[2]。近20多年来肩难产的发生率有所上升,这与胎儿体重增加有关。

　　2　肩难产的预测

　　巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的10倍。Modanlon等指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外,胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称,胎体变形,比体重本身所造成的肩难产更为重要。胎儿胸围-头围>1·6cm,或肩围-头围>4·8cm提示有肩难产发生之可能。 
　　2·1　孕妇本身特征　孕妇年龄大、糖尿病、肥胖、孕妇本身的出生体重大、多次妊娠、前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病均为发生肩难产的危险因素。
　　2·2　临床产科检查　产前检查中测量宫高+腹围>140cm[3]时要高度警惕巨大儿的发生。
　　2·3　超声检查　利用二维彩超诊断巨大儿的阳性预测率平均为67％,明显优于普通的临床腹部检查的43％[4]。有研究比较分析了目前超声检查估计胎儿体重的31个公式,发现预测巨大儿的精确性均不高[5]。因此,不能过分依赖超声诊断巨大儿而决定分娩方式。Song等[6]用三维超声测量胎儿大腿的体积来估计胎儿体重,发现比用二维超声测量双顶径、股骨长和腹围更为精确。有学者综合分析母亲特征、临床检查指标及超声检查指标,并建立了计算机模
型用于估计胎儿体重,比单项指标更为精确[4]。

　　3　肩难产的预防

　　3·1　控制孕期体重的增长　合理指导营养,按孕前体重指数指导孕期体重增长,如肥胖者(体重指数>29),妊娠期总体重增加≤6·8kg,妊娠末期平均每4周增长0·9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育,又可减少巨大胎儿的发生。
　　3·2　选择性引产　研究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10·2％,如在妊娠38~39周行选择性引产,肩难产的发生率仅为1·4％[7]。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。
　　3·3　选择性剖宫产　较准确的判断胎儿体重选择分娩方式,避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准,胎儿体重≥4500g作为超大儿的诊断标准,应做选择性剖宫产[8]。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称,软组织厚,此类胎儿作选择性剖宫产可避免80％肩难产的发生[9]。

　　4　肩难产的处理

　　首先对疑有肩难产的产妇作双侧阴部神经阻滞麻醉,使软组织充分松弛有利于助产,必要时作充分的会阴切开,使阴道有足够的操作空间,需要时考虑双侧会阴切开。
　　4·1　McRobert法　产妇用力将双侧的髋关节向腹部屈曲,使大腿贴近腹壁,随之骶骨与腰椎变直,减小骨盆的倾斜度,使骨盆最大平面的径线处于最有利的位置,与产力的方向更加垂直。由于耻骨联合上移,使嵌顿于耻骨联合后方的前肩得以解脱。这种方法可明显减少分娩所用的产力。
该方法自从1983年首次发表以来,由于无技术困难且母亲并发症少,许多学者认为该方法是处理肩难产的首选方法。
　　如不成功可改用其他方法。
　　4·2　耻骨联合上加压法　术者缓慢向下牵拉胎头时,助手同时在耻骨联合上方以手拳压迫胎儿前肩向下以解脱之,也可以从侧方加压,使胎肩内收,减少双肩径。耻骨联合上 加压法常在McRobert方法的基础上进行。McRobert方法合并耻骨上施压解除肩难产的成功率比单独采用McRorb-ert方法略高。但此法使用不当,可导致严重的胎儿骨折及神经损伤,故使用时应慎重。
　　4·3　Wood旋转法　利用力学原理将骨盆看成螺母,胎肩看成螺钉,在后肩的前面施加压力,旋转后肩使前肩随之转动,待双肩径旋转到骨盆斜径上松解嵌顿的前肩使得胎肩娩出,后肩转至耻骨联合下取前位娩出。此法可能使胎肩外展而增加了双肩径,建议在后肩的后面施加压力使双肩内收,即Rubin法或反向Wood法。两种方法一般均在McRobert法失败后,在McRobert法基础上使用,但仍有区别,Rubin法在McRobert法失败后采用,目的是使胎儿的双肩径转到骨盆斜径上以解除梗阻的胎肩,并可为进一步采取Wood法作准备。Wood法常需较大的会阴切开以获得较大的空间转动胎肩。因此Wood法常用于处理经McRob-ert法、Rubin法失败的较为严重的肩难产。此法无需牵拉胎头,可减少母子损伤,但较费时间,并需全麻下进行。注意此法一定要旋转肩而不能旋转胎儿的头部或颈部。
　　4·4　后肩娩出法　用于Wood旋转法失败后。助产者将其手(胎背在母体的右侧用右手,反之用左手)伸入产道内胎儿后臂的肘关节水平,在肘前窝上施压使前臂屈曲,抓住胎手沿胸将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。在后肩娩出后,将胎肩旋转至骨盆斜径上,牵拉胎头使前肩入盆,然后解脱前肩。此法临床效果好,但有时因阴道太紧手不能进入而失败。
　　4·5　Gasbin法　即产妇用双掌和双膝支撑身体跪于产床上,该体位有利于胎儿后肩通过骶骨岬,并使利用Wood旋转法娩出后肩更加方便。Gasbin法解除肩难产的确切机制尚不清楚,可能是由于妊娠产物的重量有利于解除胎肩的梗阻,特别是当胎儿后肩被阻于骶骨岬后时。该体位和仰卧位相比可能使孕妇骨盆出口时横径增加约10mm,骨盆出口前后径增加约20mm。
　　4·6　鞋拔手法　使用一个带长柄凹陷金属叶片的器械,操作时将叶片滑入耻骨联合下和前肩之间,利用以耻骨联合为支点的杠杆作用,像鞋拔一样使前肩松动和娩出。
　　4·7　切断锁骨法　钝性特别是锐性使胎儿锁骨的远端骨折,缩短双肩径使胎肩娩出的方法目前已很少采用。多用于死胎或死产。
　　4·8　耻骨联合切开术　以上方法均失败,最后的措施就是耻骨联合切开术以挽救胎儿的生命,该方法在第三世界应用较多。耻骨联合切开后骨盆容量明显增大,肩难产可迅速解除,手术时应注意不要损伤输尿管和膀胱。