【关键词】  腹腔镜；,子宫切除；,子宫肌瘤；,子宫腺肌症;,开腹子宫切除术(TAH);,腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）;,腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)

　　摘要:  目的: 探讨开腹子宫切除术（TAH）、腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）3种子宫切除方式的临床应用效果。方法: 102例子宫良性病变患者，子宫肌瘤72例，子宫腺肌病30例，分为3组：CISH组32例，LAVH组30例，TAH组40例，对3组患者的手术时间、术中出血量及术后情况进行比较。结果: LAVH、CISH组手术时间较TAH组明显延长，术中出血较TAH组明显减少，术后抗生素使用时间、下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日较TAH组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05)。 结论: CISH和LAVH较TAH具有损伤少、恢复快的特点，是有效的子宫切除方式。

　　关键词:   腹腔镜； 子宫切除； 子宫肌瘤； 子宫腺肌症; 开腹子宫切除术(TAH); 腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）; 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)

　　Clinical  applied  value  of  different  hysterectomy

　　HOU Jurong, WANG Hua

　　(Department of Obstertrics and Gynecology, Bazhou People＇s Hospital of Xinjiang, Kuerl  841000, China)

　　Abstract: Objective: To approach clinical applied value of different hysterectomy among total abdominal hysterectomy (TAH), classic inferior supercervical hysterectomy (CISH) and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods: One hundred and two patients with uterus benign diseases, 72 cases were leiomyomas, 30 cases were adenomyosis,102  cases were divided to three groups, there were 32 cases in CISH group, 30 cases in LAVH group and 40 cases in TAH group, compared with operational time, bleeding condition duriug operation and condition after operation. Results: The operation time of LAVH and CISH groups were longer than TAH group obviously, but operational bleeding were less than TAH group, the time to apply antibiotic after operation, outofbed activity time, passage of gas by anus time, average length of stay were shorter than TAH group obviously (P<0.05). Conclusion: Compare to TAH, CISH and LAVH are effective hystrerectomia modality. Less damage and recover quickly are their features.

　　Key words: abdominoscope; hysterectomy; leiomyomas; adenomyosis; TAH; CISH; LAVH

　　随着腔内操作技术水平的提高，腹腔镜手术呈现逐年增加的趋势，手术种类增多、范围扩大，效果越来越好，患者易于接受。我科对1999年1月～2005年1月收治的102例子宫良性疾病患者分别采用传统腹式子宫全切除术（TAH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)  进行治疗，比较不同术式子宫切除的临床效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组102例子宫良性疾病患者，年龄42～50岁，平均45岁，其中子宫肌瘤72例，子宫腺肌病30例。102例子宫全切手术指征明确，子宫体积<12周，子宫活动，无盆腔粘连，术前常规行全身检查、妇科检查、宫颈细胞学检查及分段诊刮以排除子宫恶性病变。102例患者分为3组，CISH组32例，LAVH组30例，TAH组40例，3组患者的年龄、子宫体积经检验差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

　　1.2方法

　　1.2.1TAH切开腹壁探查腹腔,提拉子宫,处理圆韧带和附件，剪开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱，处理子宫骶韧带和子宫血管，切除子宫，缝合阴道断端、盆腔腹膜、腹壁。

　　表13组患者年龄、子宫体积的比较（略）

　　1.2.2CISH全身麻醉,置入腹腔镜,双极电凝分别钳夹、电凝、断离双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带，如行附件切除术，则同法切断骨盆漏斗韧带。剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，电凝、套扎子宫动、静脉，用1号薇乔线自制套圈从子宫底套入，加固套扎宫颈管外鞘并拉紧。将宫颈旋切器套入穿孔杆，顺时针旋转切割宫颈移行带、颈管粘膜、宫体中央部内膜达宫底，并穿透浆膜层，由阴道取出组织，同时再次拉紧套扎线圈。于右耻骨联合上穿刺孔置入15 mm子宫旋切器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外。电凝断端后再套扎1次，镜下缝合盆、腹膜，冲洗盆腔放气。经套扎后的宫颈残端自然闭合，无需缝合。颈管口外鞘用1号薇乔线缝合2针，内放引流条。

　　1.2.3LAVHCISH操作步骤至电凝阻断子宫血管，可先剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱并推开输尿管，即可在阴道内完成子宫血管以下部位断离子宫的手术步骤，取出子宫。

　　1.3统计学处理采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.13组患者手术时间和出血量的比较LAVH、CISH组无一例中转开腹，术中未发生副损伤,手术时间较TAH组明显延长，术中出血量较TAH组明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2），

　　表23组患者手术时间和术中出血量比较（略）

　　2.23组患者术后情况比较与TAH组相比，LAVH组和CISH组术后抗生素使用时间、下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日均明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。LAVH组和CISH组间各指标差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。术后常规随访 2个月，所有病例均恢复良好。

　　表33组患者术后情况比较（略）

　　3讨论

　　TAH是传统手术，对器械的要求不高，由于手术切口大，操作更易掌握，但因创伤大、恢复慢、体表有较大的瘢痕，患者不易接受TAH。微创手术是外科手术发展的新趋势［1］,腹腔镜子宫切除术以损伤小、恢复快、住院时间短的优势正逐步为患者所接受。

　　3.1病例及术式的选择腹腔镜手术受腹腔内空间和子宫大小的影响，在选择病例时一定要考虑子宫的大小及活动度。本组102例子宫切除患者子宫平均体积在12周左右，手术顺利，术后恢复良好。李光仪等［2］认为腹腔镜下切除子宫大小不应超过12孕周。子宫良性病变年轻患者希望保留宫颈，CISH切除宫颈鳞柱交界处肿瘤好发部位，全部切除宫颈内膜，避免宫颈残癌的发生，并能保持盆底及阴道内解剖结构的完整性，预防子宫切除术后阴道脱垂，是较合适的术式选择［3］。LAVH将子宫包括宫颈筋膜完全切除，手术不需特殊器械，医疗成本相对较低，但不能保持盆底及阴道的完整性，因此对于宫颈糜烂在中度以上或近宫颈的肌瘤、子宫腺肌病、近绝经的妇女应选择LAVH，而宫颈正常或轻度糜烂合并子宫肌瘤的生育期妇女，则应选择CISH，以提高生活质量［4］。

　　3.2.1LAVH的手术要点经阴式切除正常位置的子宫往往在处理圆韧带和附件时因位置较高，操作困难，若借助腹腔镜操作，可使需经腹子宫切除转为镜下切除，避免了开腹手术。 LAVH术中子宫动、静脉的处理是决定手术成功及难易的关键步骤。目前经典的LAVH由于阴道深部狭小的手术野，无法在直视下处理子宫动、静脉，仅靠手指触摸，无标志性指示，有一定的危险性。本组采用在腹腔镜下完全电凝阻断子宫动、静脉及其分支，打开阴道前窟窿，使阴道内操作更简捷、方便，电凝后子宫血管处的炭化硬结组织可为正确钳夹提供指示性标志，便于阴道内操作，并能消除在离断一侧子宫血管时的出血及回血，保持手术野的清晰，同时减少了术中出血量，防止输尿管损伤，有利于手术操作，手术更安全、准确、损伤小。Summitt等［5］报道LAVH的并发症总发生率为 12％～16％，明显低于阴式子宫切除术（24.5％)及TAH(42.8％)的发生率［ 6］。本组LAVH组术中出血量明显少于TAH组，术后情况明显优于TAH组，但平均手术时间明显长于TAH组，随着手术医师的镜下操作熟练的提高及手术器械更新，手术时间将进一步缩短。

　　3.2.2CISH的手术要点CISH是妇产科除剖宫产外最常采用的手术［7］，腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，盆腔内环境受到的干扰很小，无手术器械、手术者操作对组织的挤压，无手套或纱布对组织的接触，因而腹腔镜手术后患者盆腔粘连远远少于经腹手术。传统的Semm术式直接采用3套圈套扎［8］，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。本文CISH术中选用双极电凝子宫动、静脉，再用自制的套圈加固套扎颈管外鞘，使子宫动、静脉的处理达到较理想的效果。同时避免周围脏器的损伤，保留子宫骶主韧带，保持了盆底组织结构和功能的完整性，使膀胱、尿道、阴道上段及宫颈筋膜新成形的宫颈保持在正常的位置上，阴道不缩短，对性功能无影响［8］。术中切除的标本使用组织粉碎器予以取出，缩短了住院时间及恢复时间。随着腹腔镜操作技术和设备的不断更新，CISH术效果良好且安全、可靠，具有创伤小、恢复快、住院时间短、同时兼有全子宫切除及次全子宫切除之优点，值得临床推广应用。

　　参考文献:

　　［1］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社，1999.40.

　　［2］李光仪,冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例总结［J］.中国内镜杂志，1993,5（4）:28.

　　［3］林金芳.实用妇科内镜学［M］.上海:复旦大学出版社，2001.274.

　　［4］姚书忠.腹腔镜子宫切除术［J］.实用妇产科杂志，2002,18(1):7274.

　　［5］Summitt RL， Stovall TG， Lipscomb GH， et al. Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard varinal hys terectomy in an outpatient setting［J］. Obstet Gynecol，2002，80(6)：895.

　　［6］陈建利.腹腔镜子宫切除术的主要并发症及防治对策［J］.中国内镜杂志1998,25 (2):77.<