妇科相关医疗事故发生原因与解析

关于患者知情同意权（选择权）
关于误诊与医疗事故 

医疗事故（medical malpractice):                                       
     是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
     近6年我省医疗事故鉴定委员会
   
     鉴定731例，其中妇科26例，定为事故20例，占鉴定（77％）

通过对医院医疗纠纷和事故的分析，发现医院医疗风险中以一般医疗纠纷为主，占５４％，其次为严重差错、技术事故和责任事故；在医院的级别分布中，以三级医院为首；在医院的科室分布中，以外科，内科，妇产科，儿科，耳鼻喉科，传染科，药剂科为主，占８８％以上医疗事故和纠纷的主要责任人，医生占50％，护士占20.8％；
责任事故的原因主要为，
       失职占32.4％
       违反规程占44.4％；
       技术事故原因主要为，违反规程占24％    (1999)

妇科相关医疗事故
          发生原因与解析
          
原因1        术前手术适应症掌握不严格，未排除禁忌症
例1：80岁，绝经30年，盆腔包快入院。入院后2天手术。术中发现回盲部肿瘤。但仍行子宫加双附件切除。病理为恶性淋巴瘤。术后病人出现认知障碍。
解析：
     术中探查情况与术前诊断不符合，未重新签署知情同意书。手术指征不严格。术前查体不全面，术前准备不充分。
例2：48岁，入院诊断为功能性子宫出血。病人无贫血症状，血常规检查正常。行子宫切除术。出院后20多天出现腹膜炎症状，X-线透视膈下大量游离气体，怀疑消化道穿孔行手术探查，发现腹腔大量粪便，直肠有5cm纵行裂口，行直肠修补术及乙状结肠造瘘术。
解析：
     手术指征不严格,未行保守治疗。术前未行诊刮及TCT排除子宫恶性病变。二次手术未行直肠组织的病理检查，不能排除与前次手术无关。
原因2      术前诊断错误，手术匆忙。术中探查不仔细，过于自信
例：28岁，盆腔包块入院。术前诊断：卵巢囊肿。剖腹探查：腹膜后包块15*15cm.请普外会诊诊断为畸胎瘤，行肿瘤切除。切除后发现有一索条物与膀胱相连，双肾区空虚。病理证实为多囊肾。术后诊断为先天性盆腔异位多囊肾。
超声诊断误导，未进行仔细的盆腔检查，中午12点10分入院，下午3点30分手术
解析：
      超声诊断误导，未进行仔细的盆腔检查，中午12点10分入院，下午3点30分手术
原因3   跨专业手术（行医）
例：子宫肌瘤，阴道流血2个月入院。子宫肌瘤2*3cm。上午入院，当日下午手术，由外科医生行子宫加附件切除术。术毕发现阴道填塞纱布被缝至阴道断端，重新开腹拆线取出纱布。8天后病人阴道漏尿，被告知尿失禁。在外科行膀胱镜检查，诊断为腺性膀胱炎。行电切术。术后50天在另外医院就诊，诊为膀胱阴道瘘，行修补术。
解析：
     手术指证不严格，医生跨专业手术，术前未知情同意切除卵巢，手术匆忙。术前准备不充分，未行宫颈细胞学检查和子宫内膜病理检查
原因4     手术操作粗暴
例：55岁，子宫内膜癌行手术。术后3小时发现漏尿，再次手术发现为输尿管阴道瘘，放置输尿管支架。术中病人心脏骤停，抢救后病人出现缺血缺氧后脑病，重度认知障碍。
例 ：另有三例均为子宫肌瘤行子宫切除后出现膀胱阴道瘘。
    
解析：
     术前贫血未于纠正（6g/l)
     手术指征不严格(2*3cm,粘 
     膜下肌瘤)
     手术操作不够仔细
原因5手术室制度不健全，器械清点的职责不分明
例：1993年病人因子宫肌瘤行手术，术后持续腹痛。2003年在另外一家医院行CT检查发现盆腔包块，其内有1.3cm针状密度影。行手术探查发现盆腔脓肿，取出一根带缝线的手术缝合针。
原因6：对药物毒副反应发生的严重性认识不足
例1：52岁，宫颈癌Ⅰb2期，行广泛子宫切除术加双附件切除术。术后病理报肿瘤组织浸润宫颈全层，分化程度为2-3级，无淋巴结转移。术后11天行PVB方案化疗。化疗后第三天病人出现腹泻。对症处理。第20天病人腹痛加重腹泻。转另外一家医院发现病人腹水，贫血，全腹压痛反跳痛。Zhe诊为感染性腹泻，白细胞33.8*109予以头孢他定，盐酸头孢吡肟治疗。病人抢救无效死亡。

化疗前未签署知情同意书
化疗前未进行评估（Karnofsky活动状态评分)。
化疗前未行常规化验，
化疗后临床观察不细致，临床相应检查不细致，对毒副反应的认识不足。
 
例2：停经2个月就诊。诊断为阴道炎。予以金刚藤胶囊、头孢氨苄口服。4天后患者不适再次就诊。此时患者呼吸困难，憋喘。给予克林霉素，地塞米松治疗。抢救无效病人死亡。
解析：   
    考虑药物过敏，未认识到病情的严重性，所用药物缺乏指征。
原因7       术前诊断错误，过分依赖辅助检查，未仔细询问病史，未进行详细体格检查和盆腔检查
例：42岁，阴道流血2个月。检查：子宫有3个月妊娠大，表面光滑。超声检查示宫腔内有直径5cm 不均质回声光团。超声诊断为子宫肌瘤。行子宫切除术。术后病理报告为查见绒毛及蜕膜组织
解析：
      术前未明确阴道流血的原因，未行必要的检查，过分相信辅助检查。
原因8小的手术操作引起大的意外风险
例：24 岁，诊断为巴氏腺囊肿在门诊行囊肿切除术，术中发现肿物位置深，遂取少许组织送病理，为上皮性平滑肌瘤。几日后于门诊流产室，在丙泊酚麻醉下再次行肿物切除术，术中病人出现心跳呼吸骤停，抢救后病人恢复自主呼吸继续完成手术。但术毕病人一直处于深昏迷。经多方抢救无效死亡。
解析：
 
     对小手术未引起足够重视，流产室无必要的抢救设备。
其他原因      知情同意书不能及时给病人，委托书无效，手术签字无效
例：病人为精神分裂症患者，家属不愿承认病人有病，让病人自己签署手术协议书。为无效签字。
妇科手术相关        医疗事故的防范
防范1：正确诊断是防范的关键和基础，严格掌握手术适应症，排除禁忌症
对急症手术在短时间完成必要的检查，以了解病人是否隐藏有严重的内科合并症。
正确选择手术时机
注意病史的询问
仔细的全身检查及盆腔检查
全面的术前评估

防范2 治疗方案应遵循治疗原则与规范
如CGOG制定的最新的 妇科恶性肿瘤的治疗规范。
对一些有争议的尚无定论的疾病的治疗要与病人签署知情同意书。
手术创新要有充分的可行性研究和论证，并上报卫生行政部门批准。
防范3    以法行医
医务人员的每一个医疗行为必然受到法律的约束和指导。要学法、懂法、用法。
例：精神病人的手术签字
     恶性肿瘤晚期病人自动出院（死亡证明？）
防范4   未雨绸缪的防患意识
对医疗事故和纠纷的发生要有警惕、预料
注意常规医疗行为中的医疗隐患
防范5  尊重同行
遵守职业道德。有人认为30％的医患纠纷是有医务人员内部因素引起或诱发的。有医务人员在背后介入。
例：子宫内膜异位囊肿的病人
防范6     病案记录要准确、客观、及时、严谨
如纠纷发生不要随意涂改病历。
手术记录不要用“不慎”等字眼
描述解剖部位层次药要准确。
目前电子病历的法律效力问题没有规定，应特别注意电子病历的规范化管理，防止被涂改，注意病历的保密性。
问题：已发现病情变化并处理但无相应记录。相关专业会诊无记录。讨论无记录。无知情同意书。
防范7    危重病人的救治要及时进行多专业讨论，共同制定抢救措施
对病情变化要警惕和认识
注意病情变化的时间
及时记录抢救的过程及措施。
讨论要有多专业医生的参加。
抢救要有的放矢。
书写死亡记录要有法律意识  
防范8  清楚承担医疗风险的责任人
院外会诊责任认定
误诊的责任：

关于患者的知情同意权
知情同意权：指患者在医疗卫生服务中有权知道自己的病情，有权决定对医疗措施的取舍
知情同意权的内容广泛：
1、医疗机构基本情况
2、经治医务人员的基本情况
3、特殊检查情况，
4、手术或操作的危险及不良后果
5、试验性检查或治疗的情况
6、有伤害的医疗措施
7、药物的毒副作用
8、对病人隐私的检查和暴露
9、与 教学有关的行为
10、限制<