摘要:肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是妇科手术常见并发症,急性大范围栓塞可导致猝死。通过PE的临床表现、辅助检查方法以及对临床疑似病例的预测评分,早期识别PE。高危患者应采用合理的预防措施,做到早期诊断,进行针对性的溶栓、抗凝等治疗。

 


　　1　病因及病理生理
　　妇科手术后PE的栓子可来自血栓、腹腔镜气栓、恶性肿瘤的瘤栓以及产科的羊水栓塞。最常见为血栓性栓塞,其中约70％的栓子来自下肢及盆腔的深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)。PE的主要病理生理改变是栓子堵塞肺动脉后,导致机械性肺毛细血管前动脉压升高,肺血流减少,肺泡通气不良引起低氧血症;肺循环阻力增加导致肺动脉高压;右室负荷增加,右室充盈压上升,右心系统扩张, 引起急性右心功能衰竭。同时PE后通过神经反射、体液因子如组胺、5-羟色胺等释放,导致肺动脉痉挛,进一步加重缺氧及肺动脉高压。当PE栓在肺动脉总干或大分支时,血流动力学影响明显,可导致心排出量骤降,右心急剧扩张和急性右心衰竭,导致猝死。

 


　　2　诊断及鉴别诊断
　　PE的症状、体征及一般实验室和辅助检查方法都是非特异的,单独应用某项诊断方法的临床意义不大,临床综合考虑这些结果,将有助于提高PE早期检出率。


　　2·1　临床表现　PE的临床表现与患者受累的肺动脉范围有关,也与患者基础疾病有关。小范围PE可无明显症状。大范围PE往往起病急骤,呼吸困难为最常见症状(84％~90％),其他表现还包括不同程度的胸闷胸胀、咳嗽,心悸,面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕吐、少尿等,严重者出现烦躁不安、神智障碍、紫绀、低血压、晕厥、严重休克甚至猝死。


　　体格检查肺部听诊有哮鸣音和湿啰音。心前区听诊可有奔马律,阵发性心动过速,P2亢进(肺动脉瓣区第二音亢进)、分裂,有响亮收缩期喷射性杂音伴震颤,舒张期杂音,房扑或房颤等心律失常。右心负荷增加时可有心浊音界增大等右心衰体征出现。


　　笔者单位近10年内发生2例急性肺栓塞,均表现为术后下床活动后突发呼吸困难,心率增快,血压下降,继之晕厥,虽诊断明确,抢救及时、正确,但最后均抢救无效死亡。从发病到死亡均不超过1h。


　　2·2　临床疑似病例的预测　由于PE临床表现、体征等的多样性及非特异性,极容易漏诊和误诊,据国外资料显示, PE漏诊率高达70％。为临床快速判定PE,国内外学者探讨了许多急性PE诊断的临床预测方法,以便尽快选择合适的检查手段进行诊断并及时开始治疗。目前临床比较常用的定量预测法有Wells评分[2](见表1)。其对7种PE相关的症状或病史分别赋值,通过计算总分判定患者发生急性PE的可能性:<2分为低度可能,2~6分为中度可能,>6分为高度可能。


　　2·3　辅助诊断方法　对于临床疑似病例,要快速进行相关检查,尽早明确诊断。常用的相关检查如下。
　　表1　预测肺栓塞的Wells评分法
　　深静脉血栓的临床症状和体征3·0分
　　临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病3·0分
　　既往静脉血栓栓塞病史1·5分
　　咯血1·0分
　　肺病1·0分
　　心率>100次/min1·0分
　　1月内制动或手术史1·5分


　　2·3·1　心电图　因急性右心室扩张,常显示电轴显著右偏,极度顺钟向转位,Ⅰ导联S波深,Ⅲ导联Q波显著和T波倒置。AVR导联和右胸导联R波常增高,T波倒置。P波高而尖呈肺型P波。可出现房性或室性心律失常,完全性或不完全性右束支传导阻滞,常见窦性心动过速。以上表现均非特异,但是临床上可通过紧急床边心电图检查,初步判定病情。


　　2·3·2　超声心动图　直接征象:可检出位于主肺动脉及左、右肺动脉主干内的附壁血栓。间接征象:右心房和(或)右心室扩大,肺动脉扩张,肺动脉压力升高,严重的患者可有明显的血流动力学障碍,引起不同程度的三尖瓣反流及右心室收缩功能下降。超声心动图诊断PE的优点是无创,快速,可床旁应用。缺点是难以判断肺动脉细小分支,部分PE患者检出为阴性。临床上对于PE疑似病例,有条件的医院可以紧急行床边超声心动图检查,协助诊断。


　　2·3·3　血清学检查　可检查外周血D-二聚体(肺交联纤维蛋白特异的降解产物),在PE早期就会升高,具有高度的敏感性和阴性预测价值,但特异性和阳性预测价值较低,可作为PE第一步筛查的指标,如<500μg/L可初步除外PE可能。血清酶检测:肺栓塞患者LDH升高多达85％。但缺乏敏感性及特异性。也可同时行血气分析,可有低氧血症,低碳酸血症(PaCO2<35mmHg),可协助诊断。


　　2·3·4　影像学检查　有助于诊断肺栓塞,常用方法如下:(1)X线平片:诊断PE的敏感性和特异性均较低。可有肺动脉总干弧显著扩大和突出,肺门阴影和肺血管影可较正常为宽,可有胸腔积液、局限性片状、楔形影等。(2)放射性核素肺通气和灌注扫描:99mTc标记可生物降解的20~50μm白蛋白微粒作静脉注射的肺灌注扫描,及133Xe肺通气扫描,可出现V/Q失衡,可用于鉴别PE和COPD。在螺旋CT和磁共振广泛应用之前是诊断PE较有意义的检查。(3)多排螺旋CT动脉造影三维重建技术(multislicespiral CTpulmonaryangiography,MSCTPA):可以清晰显示肺动脉主干、叶、段、亚段及5~6级分支,并可显示其内栓子,是能快速、有效直观的诊断PE的辅助诊断方法。其优点:无创、快速成像、有多种重建技术,诊断的敏感性达70％~96％,特异性达78％~100％。目前已成为PE的诊断金标准。用于无明显肾功能不全及无造影剂过敏的可疑PE的患者。(4)MRI:因肺内充满气体,干扰核磁影像,传统MRI对于PE诊断价值不高,但结合血管造影,可显著提高诊断率,其敏感性及特异性可达70％~100％和62％~100％。与螺旋CT对比优势是不用对肾功能可能有影响的增强剂,但其缺点则是操作时间长,需15~30min,不适于一般状况不稳定的患者。


　　2·4　鉴别诊断　临床研究发现最容易与PE混淆的是急性心肌梗死,其次是充血性心衰、肺炎等疾病。根据病史和临床表现,结合辅助检查如心电图、胸片、心肌酶谱检查等可进行初步鉴别诊断。

 


　　3　治疗
　　明确诊断为PE甚至疑似PE的患者,应尽快治疗,早期诊断和及时治疗可使致命性PE的预后明显改善。治疗分为对症治疗和特异性治疗。


　　3·1　对症治疗　包括吸氧,抗休克治疗,解痉及止痛,强心等,此外,急性大面积PE患者中相当一部分病人经历心跳骤停,应及时给与心肺复苏术(CPR),但急性PE后进行CPR死亡率极高。


　　3·2　特异性治疗　包括抗凝、溶栓、手术、介入等治疗,也包括预防再栓塞治疗。对血流动力学稳定且右室功能正常的患者可单纯抗凝治疗,对于血流动力学不稳定发生右室功能衰竭的患者,应溶栓后序贯抗凝治疗。


　　3·2·1　溶栓　溶栓主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞,但应在确诊后尽早开始进行。溶栓常用药物有:①链激酶(SK):负荷量30min25kU,继而100kU/h维持24h静脉滴注;②尿激酶(UK):负荷量10min4·4kU/kg静脉滴注,继而每小时4·4kU/kg维持24h;③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):能增强血浆酶原转换成血浆酶,并增强活化纤维蛋白溶解酶。50mg/h静脉滴注2h,如无出血并发症,可在随后的4h内加用40mg(10mg/h)。输入溶栓剂后,APTT值应维持在正常基线值的1·5~2·5倍。


　　3·2·2　抗凝　对小的肺动脉栓塞也可以只用低分子肝素抗凝治疗。对于大动脉的栓塞溶栓结束后继以肝素或华法林抗凝治疗。肝素负荷量(100U/kg)后,维持APTT1·5~2倍。通常为10~15U/kg。口服华法林可与肝素重叠5~7d,第1天口服2·5~3mg,随后调整剂量到监测INR在2~3之间,至少维持3个月。


　　3·2·3　外科手术　有休克的大范围PE且不宜用溶栓治疗的PE患者可行肺动脉血栓摘除术。但手术病死率较高。对于确诊PE伴心跳骤停的患者,通常的CPR措施往往无效,在紧急情况下,条件允许时紧急行部分股静动脉旁路手术,可争取急救时间,挽救生命。


　　3·2·4　介入治疗　对于大范围肺栓塞伴休克病人,溶栓治疗后血流动力学无改善的病人,或溶栓和抗凝治疗禁忌患者,可考虑介入导管取栓子。有效率为60％,病死率20％。介入治疗同时可放置支架和下腔静脉过滤器,以降低再栓塞的发生率。

 


　　4　预防
　　急性肺栓塞诊断困难,治疗效果有限。因此,预防其发生尤为重要。妇科常见的肺栓塞和血栓形成高危因素:(1)腹腔镜手术时气腹导致腹压增大,手术要求的膀胱截石头、头低足高位等都会改变下肢及盆腔的血流动力学。(2)盆底手术,术后卧床时间长,活动少也可使下肢血流缓慢,增加盆腔及下肢DVT的形成。(3)恶性肿瘤患者,手术时间长,术后恢复慢,肿瘤患者本身可能就处于高凝状态。(4)高龄,肥胖患者。(5)有内科合并症患者,如心力衰竭、房颤、心梗及心内膜炎。(6)静脉曲张、某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋白C缺乏)、妊娠及口服避孕药等。


　　2008年美国胸科医师学会(ACCP)基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。指南中明确对于所有妇产科大手术患者推荐常规进行血栓预防。对于接受腹腔镜手术的患者,因其发生深静脉血栓的风险相对较低,故应权衡利弊决定是否进行血栓预防性治疗。结合ACCP的指南,建议在临床工作中,将妇产科患者分为不同的危险组进行血栓预防,详见表2。临床上可采取的预防措施有机械方法和药物预防。机械预防方法包括间歇充气加压装置和逐级加压弹力袜可降低DVT发生率。药物治疗包括低分子肝素(LMWH)可减低DVT形成和PE的发生率,而不会造成大出血。如依诺肝素钠经皮下给药,可于手术后12h开始给药至患者可下地活动。

　　表2　预防妇产科手术后血栓形成推荐措施
　　适应证　　　预防措施
　　低危组手术时间<30min的良性疾病,年龄<40岁
　　早期开始并坚持活动, 不需特殊预防


　　中危组年龄<40岁,接受良性疾病大手术,没有其他血栓栓塞危险因素。年龄>40岁,接受手术时间<30min的良性疾病,没有其他血栓栓塞危险因素LMWH≤3400Uqd或手术前开始应用间歇气囊压迫装置至手术后能行走高危组接受较大恶性肿瘤手术,有其他血栓栓塞危险因素大剂量LMWH≥3400Uqd,或单独使用间歇气囊压迫装置,或应用LMWH联合间歇气囊压迫装置或弹力袜,预防持续至患者出院极高危组癌症患者且年龄>60岁,既往有静脉血栓栓塞史患者同高危患者,预防持续至出院后2~4周。