摘要:妇科手术作为一种治疗手段,在为患者解除病痛的同时,因为改变了盆腔的解剖关系也带来了一系列相应的病症,妇科医生只有严格掌握手术的适应证,选择合理的术式、手术范围和手术途径,才能以最小的损伤获得最佳的效果。

 


　　近年来,由于生活水平的提高,女性的保健意识也随之增强,使得很多妇科疾病可以得到早期诊断和及时治疗。手术作为一种治疗手段,在为众多妇女解除病痛的同时,也带来了一系列相应的问题,包括精神、心理障碍、功能改变等不同程度的病症与不适。本文针对因妇科手术后解剖关系的改变出现的一些病症及其预防和治疗等问题进行探讨。

 


　　1　子宫切除术
　　子宫是女性重要的生殖器官,位于盆腔中央,膀胱与直肠之间,下端接阴道,两侧有输卵管和卵巢。依靠子宫韧带及盆底肌肉和筋膜的支撑,使子宫保持前倾前屈位而发挥其重要的生理作用。临床上对于需要进行手术治疗的子宫良性疾病,根据患者的具体病情,可采用的手术方式主要有次全子宫切除术以及全子宫切除术,前者保留了患者的宫颈、宫骶韧带和主韧带。当患者由于治疗需要切除子宫后,在治疗原有疾病的同时可能由于失去子宫而使盆底周围其他器官的解剖位置发生改变而出现以下病症。


　　1·1　卵巢脱垂　在行子宫全切除或次全切除保留卵巢手术时,没有固定留下的卵巢,个别骨盆漏斗韧带长的便可以出现脱垂或扭曲,引起疼痛或不适。疼痛为周期性或连续性,多数为钝痛,也可表现为非放射下腹或腰肋部疼痛。卵巢脱垂引起的疼痛症状一般较轻,可以不处理或对症、理疗。预防方法:熟悉盆腔解剖,在包埋断端的同时固定双侧卵巢可避免卵巢脱垂或扭转的发生。


　　1·2　宫颈或阴道残端脱垂　女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统,其互相作用和支持,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。

 

　　在正常情况下,骶、主韧带共同起着维持子宫位置的功能,而圆韧带具有使子宫保持前倾位置的作用。当子宫全切除术后,阴道残端失去骶、主韧带和圆韧带的牵拉作用, 子宫次全切除术中,如不将圆韧带固定于宫颈残端,保留的宫颈失去了圆韧带的牵拉支持作用,尤其是有脱垂诱发因素存在时(如长期站立、腹压增加、重体力劳动、长期咳嗽等)便可能出现阴道和宫颈残端脱垂。 


　　预防与处理方法:(1)严格掌握手术适应证,合理选择术式,避免过度治疗。(2)子宫切除的病人可将圆韧带悬吊于宫颈或阴道残端,但悬吊园韧带时应掌握好尺度,悬吊过紧可引起病人下腹不适或疼痛。子宫全切除术的病人如果适应证允许,应尽可能行筋膜内子宫切除。(3)尽量保留卵巢或尽可能多的卵巢组织,以维持体内正常激素水平, 减少因激素缺乏引起的生殖道脱垂。(4)已经有脱垂倾向者,在行圆韧带悬吊同时,行骶韧带缩短术。(5)如是因为雌激素缺乏所致,可在无禁忌症的前提下局部使用雌激素制剂。(6)脱垂严重者可行手术矫治。


　　1·3　输卵管脱垂　输卵管脱垂指输卵管脱入阴道残端,是子宫切除术后的一种少见并发症,阴式子宫切除较经腹手术更易发生。若发生于子宫切除后最初几个月内,称为早期脱垂,若发生在全子宫切除术后多年,称为晚期脱垂。输卵管脱垂临床上常见的症状有水样或血水样阴道排液、性交痛、接触性出血及下腹部疼痛等。查体可见阴道残端处息肉样红色赘生物,触诊或牵拉时出现下腹疼痛,阴道顶端可触及包块。2006年北京协和医院报道,该院近20年来行子宫切除的7949例患者中,输卵管脱垂的发生率为0·11％,低于国外1·3％发病率,其中开腹手术的发生率为0·08％;阴式手术的发生率为0·51％;腹腔镜辅助阴式子宫全切除术后,无一例发生。


　　输卵管脱垂最常见的原因是子宫全切除术中,将附件残端、圆韧带残端一起缝合于阴道残端上,使输卵管更贴近阴道残端;阴道残端开放或放置引流管,引起阴道残端感染,不愈合,裂开,输卵管粘连,伞部脱出;拔除引流管时,将伞端带出等。输卵管脱垂需与阴道腺病、阴道残端肉芽组织及输卵管内膜异位症相鉴别。


　　预防方法:(1)开腹行全子宫切除后,应将附件固定在骨盆侧壁。(2)术中行阴道残端腹膜化可预防输卵管脱垂。(3)术后如放置阴道引流管,应将其放置于腹膜后与阴道残端间隙内。(4)拔除阴道引流管时,应让患者抬高臀部,拔除阴道引流管休息1~2h后再下地活动,避免输卵管可能脱垂至腹膜外空。


　　处理方法:经阴道切除输卵管,切除时应注意不能仅切除外露的输卵管,应将阴道断端重新打开并充分游离,将输卵管提出后,切除整个输卵管。


　　1·4　阴道结构改变　行子宫全切术的患者,阴道顶端没有宫颈,手术将前后穹窿缝合,由于切除了宫颈及破坏了阴道在解剖上的完整性使阴道程度不同的较有宫颈存在时变短。


　　我们知道在性生活时,宫颈起着高潮触发器的作用,挤压宫颈引起子宫及韧带的摆动,刺激子宫收缩和周围腹膜产生快感,子宫和宫颈被切除后,出现阴道解剖结构的改变,致使这一刺激减少,就可能造成术后性生活质量的降低。


　　子宫切除后,破坏了子宫经阴道上端的神经支配和盆底的完整性,使阴道上段、肠管、膀胱和这些区域的神经支配受损,减少了性交时的兴奋及快感,同时由于白带来源减少(子宫体、宫颈)使阴道干涩,性生活不适。


　　保留宫颈的子宫次全切除,即使阴道结构没有改变,从理论上说,也会因为分泌物来源的减少和失去了子宫内膜的分泌,缺乏子宫平滑肌收缩对女性性高潮的支持作用而不同程度的影响性生活质量。Ayoubi等通过问卷调查发现行子宫切除手术的患者60·4％术后性生活质量无变化,18·3％性生活质量下降,其中腹腔镜下子宫切除术和经阴道子宫切除术两种手术方式对患者性功能的影响较开腹
子宫切除手术轻微。也有全子宫切除术与行次全子宫切除术后性生活质量比较差异无统计学意义的报道,可能与手术操作技巧及病人心理因素有关。


　　当然,性生活质量也与病人心理因素有关。因此在疾病治疗的同时,应在手术前针对手术后解剖生理的改变可能带来的问题做好充分的医患沟通,减轻病人的心理压力, 术后采取相应的对症治疗,必要时可配合专业心理治疗。


　　对有余地选择不同治疗方法的病人,应提倡人性化服务,即在达到治疗目的的前提下,尊重病人的意愿选择治疗方法,包括手术与否、术式的选择等。

 


　　2　附件切除术
　　卵巢是维持女性内分泌活动的主要器官,雌激素主要由卵巢产生,在人体发挥一系列重要作用。如果卵巢功能不全或丧失,除影响到女性正常性功能外,还会造成雌激素水平低落带来的各种病症状,如血管舒缩功能紊乱、骨质疏松症、脂代谢紊乱、心血管疾病以及性器官的萎缩等,影响了患者的工作、学习和家庭生活。


　　2·1　双侧附件切除术　已有的研究发现,女性泌尿生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、肛提肌、阴道后穹窿组织和阴道壁组织上存在ER,ER表达的强弱受雌激素水平的影响。对双卵巢切除的猕猴术后的研究显示了因阴道两侧组织包括胶原和肛提肌的弹性纤维张力下降导致盆底组织松弛的事实。因疾病原因行双侧附件切除时多同时行子宫切除术。因此,更易出现盆底器官膨出。由于雌激素的缺乏,出现多汗、潮热、情绪变化、阴道干涩、疼痛等一系列症状,影响术后的生存质量。


　　2·2　卵巢良性病变(囊肿或肿瘤或其他病灶)病灶剥除术或单侧附件切除术　正常卵巢组织去除的过多、腹腔镜病灶剥除后不缝合而进行电凝止血,损伤卵巢皮质、因病灶较大,剩下的正常卵巢组织少、剩余卵巢组织缝合过密等,均可影响卵巢的血运和功能。


　　可采取下列方法预防或减少此问题的发生:(1)因疾病原因切除双侧卵巢的应严格掌握手术适应症,避免过度治疗;对切除双侧卵巢的患者,在没有禁忌证的情况下可使用激素替代治疗。(2)切除子宫保留卵巢时,尽量保留输卵管,尽可能多留固有韧带;年轻子宫肌瘤患者即使已完成生育,仍可根据病人意愿行肌瘤剔除术,保留子宫。(3)卵巢良性病变绝经前患者,可行病灶剥除术,尽可能多地保留正常卵巢组织,并注意勿伤卵巢门血管。腹腔镜手术尽量缝合,必须电凝时应准确,不要没有目的的大面积电凝;不要将剩余卵巢组织缝合过密,以达到止血为目的。

 


　　3　广泛性子宫切除术
　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,严重威胁广大妇女的身心健康。目前对于IB1期、ⅡA期,标准的手术方法是广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。绝经前患者,宫颈鳞状细胞癌者,可保留一侧或双侧卵巢。对术后需要放疗者,需行卵巢移位术。因此,该术式所涉及到的问题就是卵巢移位术和因手术范围的需要造成的阴道短缩带来的一些问题。


　　3·1　卵巢移位　由于宫颈癌发病的年轻化趋势和妇科恶性肿瘤治疗中个体化、人性化理念的提倡,以及宫颈癌卵巢发生转移率低的证据,使得年轻的早期宫颈癌患者保留内分泌功能,已经成为可能。一般认为,对于年龄≤40岁,估计术后可能需要盆腔放疗;肿瘤直径≤3cm;临床上无宫旁和宫体侵犯以及淋巴管侵犯证据的患者可原位保留卵巢或行卵巢移位术,甚至保留卵巢可以延长到绝经前。


　　卵巢移位常见的手术方式有:将卵巢移位至侧腹部、乳房下、腹膜外、结肠旁沟外侧。具体方法为:游离卵巢动静脉,将卵巢移位并固定于拟移位处,使两侧卵巢相当于于脐部水平上2cm左右,并各用一金属夹固定于卵巢上作为卵巢标志以便术后放疗定位。由于该术式是使卵巢从其正常的解剖位置发生改变,因此在保留了其内分泌功能的同时可能会出现以下病症:(1)移位部位可能随卵巢的周期性变化引起相应的不适,尤其是在卵巢血管游离不充分、卵巢被过度牵拉时。(2)移位过程中卵巢血管可能出现迂曲、扭转以至日后的坏死等情况,除可能出现程度不同的疼痛外,还因影响卵巢血液循环而影响卵巢功能。(3)当卵巢本身发生肿瘤和其他良性病变时,给诊断和处理增加了难度。(4)尽管比例低,但仍有发生宫颈癌卵巢转移的可能。


　　预防与处理的方法:(1)严格掌握保留卵巢和卵巢移位术的适应证。(2)选择合适的卵巢移位的位置,目前国外多采用结肠旁沟外侧,这样可以减轻因卵巢的周期性变化引起的侧腹部不适,及卵巢血管扭转打结。(3)若移位卵巢发生病变,可行腹腔镜或开腹手术。


　　3·2　阴道短缩　宫颈癌的广泛性子宫全切术要求切除阴道壁至少3cm以上,加上术后放疗造成的瘢痕挛缩,使得阴道长度明显缩短,对于年轻患者,无疑会对性功能和性生活的质量造成很大影响。Jensen等对173例早期宫颈癌行广泛性子宫全切术的患者进行术后随访,与术前对照,由于阴道的缩短,术后半年内患者均表示性生活不满意,术后两年仍持续存在性欲低下。
阴道延长术是解决年轻患者阴道短缩的好方法。即在按规范手术后,对短缩的阴道再行延长术,使阴道恢复原有的长度。


　　阴道延长术适于对于接受根治性子宫切除加盆腔淋巴结清除术的早期子宫颈癌,盆腔腹膜及膀胱直肠下段的浆膜层组织无癌浸润的患者目前文献报道采用肠道(回肠乙状结肠)代阴道和腹膜代阴道两种方法。肠道代阴道由于肠道有腺体分泌功能,使得代阴道后有粘液及异味,而腹膜为自体组织无排异反应,术后不易发生感染和坏死,有利于上皮组织生长,术后恢复快,重建的阴道弹性好,狭窄率低,患者性生活满意,而更易于患者与医生接受。


　　对于腹膜代阴道手术中及术后的处理需要注意:(1)阴道断端距离癌瘤组织至少大于3cm。(2)在缝合人工阴道顶端时应避免贯穿膀胱及直肠粘膜层,以防止形成阴道膀胱瘘或者阴道直肠瘘。(3)在阴道断端与膀胱后壁及直肠前壁吻合处应进行间断缝合,防止术后形成环行挛缩。(4)至于术后是否放置阴道模型目前仍有争议,术者可根据患者手术中情况,对估计有可能导致术后狭窄的患者可适当放置。

 


　　4　其他
　　由于手术损伤盆底神经、以及改变局部解剖位置等,出现表现为尿潴留、排尿困难、排便困难等症状。如主韧带及部分输尿管外神经纤维及骶韧带浅层、深层盆丛神经及其盆丛根部损伤、血肿和术后瘢痕的形成损伤了盆腔神经丛、损伤了膀胱侧窝副交感神经纤维、子宫切除失去对膀胱颈的支持等。广泛子宫切除更易发生,国外学者报道在广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术后尿潴留的发生率为3·8％~21·0％。而国内报道为7·5％~44·9％。不同手术途径对膀胱功能的影响也不同,就单纯子宫切除而言, 术后尿潴留的发生率以开腹最高,阴式次之,腹腔镜最低。


　　子宫全切除术后,尤其是同时切除双侧附件的患者,盆腔内生殖器官切除后,盆腔空虚,易形成阴道后疝,以及盆底张力的下降是引起患者排便功能紊乱的一个重要原因。次全子宫切除术因保留了宫颈组织,盆底解剖结构的改变小,对膀胱、肛门直肠神经损伤少,因而对排尿、排便功能的影响也明显减少。


　　预防的方法:(1)尿潴留:插尿管时应严格无菌操作,除广泛子宫切除手术外,不要留置导尿时间过长,术后保证足够的液体,以预防尿潴留。一旦发生,应用抗菌素,同时增加液体入量,可进行局部热疗。(2)行广泛子宫切除术时,游离膀胱和输尿管,以及分离、切断主韧带和骶韧带时, 应尽量分离、辨认神经,并加以保护,如有条件可以进行神经染色。如辨认不清,应尽量靠近主韧带和骶韧带分离和切断。广泛性子宫切除手术后留置尿管2周比留置尿管1周更有利于膀胱功能的恢复。一旦发生,可进行理疗、针灸、功能训练,延长留置尿管时间。此外,手术后应对患者进行生活与调节的指导,定时排便,提倡饮食清淡,多饮水, 多食新鲜水果、蔬菜、杂粮等。


　　综上所述,由于妇科手术后盆腔解剖关系的改变对女性生活的各个方面产生的程度不同的影响和可能引起的各种病症,临床医生应根据病人的年龄、需求、疾病的种类及严重程度,严格掌握手术的适应证,选择合理的术式、手术范围和手术途径,手术过程中,应仔细、轻柔,即不要遗留病灶, 又不能过度治疗,这样才能以最小的损伤获得最佳的效果,才能最大限度地减少远期并发症,有益于病人的身心健康,提高生活质量。