诊断性与治疗性宫颈锥切术的临床价值

1 宫颈锥切术的诊断价值

　　在阴道镜应用前，宫颈锥切术是评价异常宫颈细胞学涂片结果的常规方法。1815年，Lisfranc首次使用宫颈锥切术；1954年，Thornton最早使用冷刀宫颈锥切，以后宫颈锥切术不断发展。随着阴道镜的普及，阴道镜下宫颈多点活检的开展，用于诊断目的的宫颈锥切术已趋于减少。但是，阴道镜下宫颈多点活检不能完全代替宫颈锥切术。即使活检12个点的连续多张切片也难以覆盖整个宫颈。特别是微小浸润癌的诊断或除外浸润癌，不能以多点活检为诊断依据。由于宫颈病变具有多中心性以及各中心的不同步性的特点，阴道镜的检查存在不少局限性，且阴道镜无法检查及取得宫颈管内的病变，阴道镜的准确性还依赖于术者经验等因素，容易漏诊。阴道镜的准确性国外报道约在66％-84％，宫颈病变中阴道镜检查的敏感度文献报道为80.4％，随手术技术和病例选择的不同而有差异。由此说明单纯的阴道镜检查诊断宫顽病变具有漏诊的风险。亦有报道曾提出，阴道镜下多点活检结合宫颈管搔刮术来取代宫颈锥切术，弥补了单纯阴道镜下宫颈活检的不足，但是文献报道其准确率也仅徘徊在80％左右，可能因为这种方法仅提高了对宫颈管病变的诊断率。宫颈锥切术切除病变的范围及深度足够，提供了可靠和足够的活体组织，进行宫颈病变及早期浸润癌的病理诊断，从而保证了诊断的准确性，可确定治疗的范围及程度。由此可见，宫颈锥切术对于宫颈疾病的确诊。以及排除存在的早期浸润癌方面具有不可替代的临床价值。

　　目前，宫颈锥切术在诊断方面的指征是：①对于那些阴道镜检查无法看到的病变边界部位的诊断；②阴道镜检查未见到鳞柱交接部位的病变的诊断；③位于宫颈管内的病变的诊断；④宫颈管刮取术所得标本病理报告为异常或不能肯定；⑤细胞学、阴道镜和活组织检查结果不同；⑥细胞学、阴道镜和活组织检查可疑为浸润癌；⑦疑为子宫颈腺癌，都应做官颈锥切术以进一步明确诊断。

　　LEEP或激光锥切术的适应证同上类似。但不宜用于微小浸润癌、原位癌的诊断。目前绝大多数临床医师认为在阴道镜活检确定宫颈病变的等级后，才选择性地应用LEEP或激光锥切术。

2 宫颈锥切术的治疗价值

　　全子宫切除术采用手术切除的方式去除包括病变在内的整个子宫。是宫颈上皮内瘤变中最为彻底的一种方法。传统上治疗CINⅢ和宫颈原位癌的主要方法是全子宫切除术。随着宫颈上皮内瘤变能够逆转或持续存在的规律逐渐被发现，宫颈锥切术治疗子宫颈上皮内瘤变就显得更为合适。曾有文献报道，1121例患有子宫原位癌的患者分别进行子宫切除术和宫颈锥切术，术后随访5-25年，行子宫切除术的患者复发率为1.2％，发展为浸润癌为2.1％；行宫颈锥切术患者的则分别为2.3％、0.9％，两者比较差异无统计学意义。因此，宫颈锥切术已成为CIN的主要治疗方法，甚至成为早期宫颈癌保留生育功能的重要术式。并且随着CIN患者的增多和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性。

　　宫颈锥切术在治疗方面的指征为：①CINⅡ(多主张做LEEP手术，必要时才做宫颈锥切术)、Ⅲ级；②官颈原位鳞癌；③宫颈原位腺癌；④ⅠA1期宫颈癌。宫颈锥切术的范围很讲究，不可轻视，主要取决于下列因素：①患者年龄。对年龄较大或阴道镜检查看不到病灶的患者，锥切应呈高尖锥状，而年轻患者或阴道镜检不能明确诊断者以蘑菇型为宜。②阴道镜检查宫颈鳞柱交接的情况。宫颈浅表病变，可采用锥底宽、锥高浅的锥切；对于宫颈管内病变，采用锥底窄、锥高深的锥切；对于联合病变，则需要锥底和锥高宽而深的大锥切术。③组织学类型。④术前碘或冰醋酸试验。一般来说，切除宽度应为病灶外0.5-1.0 cm，锥体深度为2-3 cm。术后标本做标记，同时注意切缘及锥顶有无残留。也有文献报道，早期浸润癌只要浸润深度不超过3 mm，且无血管淋巴间隙受累，均可以成功地用宫颈锥切术进行治疗。

　　宫颈锥切术并不能保证将病变部位完全切除干净。有研究发现，低度宫颈上皮内瘤变、高度宫颈上皮内瘤变、宫颈癌ⅠA1期和ⅠA2期患者，先行宫颈锥切术再行全子宫切除术，术后标本切缘仍有残留病变的发生率分别为0、18.6％、23.8％、25.O％。年龄和病变的严重程度是预示宫颈锥切术后子宫残留病变的因素，其他诸如宫颈锥切术实施过程中的难易程度、患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围，以及绝经期宫颈萎缩、病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑等，都会影响手术切缘的确定。宫颈锥切术标本切缘有残留病变的患者。病变进展和复发的可能性均较大，但标本切缘无残留病变者不能保证剩余宫颈内无残留病变，其残留病变的发生率也与病变的严重程度呈正比。标本切缘有残留病变、宫颈腺体受累和病变的多中心性是宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。

　　近年来，LEEP、激光锥切术已广泛应用于宫颈病变患者的治疗，它克服了传统的物理疗法的诸多缺陷，尤其是可提供病理检查的标本，手术时间短，出血少，门诊即可完成。但是有一些学者对这两种新技术能否完全替代传统锥切术仍有争议。由于LEEP、激光锥切对病灶切除不彻底，治疗深度也不够，且电灼热效应影响了标本切缘的病理诊断，宫颈标本进行病理学检查时切缘定位困难。文献报道LEEP治疗原位癌的复发率是29％，而CKC仅为6％。所以，LEEP只适合于CINⅠ伴有高危因素、CINⅡ和部分CINⅢ中重度不典型增生者，而对于大部分CINⅢ、原位癌、微小侵润癌、CIN合并妊娠的治疗以及要求切除组织深度>2.0 cm，宽度>2.5 cm者，不宜选用LEEP或激光锥切术，而应选择冷刀锥切术，根据锥切术后的病理结果进一步决定治疗和随访方案，避免漏诊早期浸润癌，使宫颈疾病患者得到及时而准确的治疗。

　　对于妊娠期妇女的宫颈锥切术，大多数学者认为是安全和有效的。对于孕期阴道镜检查不满意者或高度怀疑浸润癌者应明确诊断，可于妊娠中期行宫颈锥切术。妊娠中期行宫颈锥切术不会增加不良妊娠率，但可能使剖官产率增加，这可能与切除了宫颈组织影响宫颈弹性有关。有研究认为，锥高大于2cm的“大锥切”妊娠中期流产率和早产率均高，提示切除的高度对妊娠结局的影响可能更为重要，建议大锥切者行预防性宫颈环扎术。