绝经显然会对性健康有负面影响,但是由于传统观念的束缚和文化上的偏见,致使这一问题难以得到应有的重视。女性性功能障碍在绝经期会显著增加,引起老年妇女身体不适、情感困扰和社会生活适应不良,从而导致伴侣之间关系恶化,女性自尊丧失和生活质量下降。而且由于绝经期妇女泌尿生殖道的萎缩、阴道干燥和性交困难是因为雌激素的降低而引起,所以老年妇女性功能障碍通常呈进行性发展,是不可逆的。与此同时,老年妇女的性欲和获得性高潮能力却仍然保持,而且规律的性生活有助于健康,所以对老年妇女的性问题提供早期干预应该成为所有临床医生的目标。


1　流行病学

　　性功能障碍与多种人口统计学因素相关,包括年龄、教育程度、人种、婚姻状况等。有关女性性功能障碍的流行病学调查,由于选择的样本人群不同,所以结论差异性很大。
　　在美国有20％ ~50％的女性存在性问题,在围绝经期妇女和老年女性中更为普遍[1-2]。美国国家健康和社会生活调查研究表明, 44·2％绝经后妇女存在性刺激后阴道润滑不足。性高潮障碍也有同样的情况。根据调查研究,虽然性高潮障碍与人种、社会经济状况、教育或宗教背景没有明显关联,但绝经后妇女比生育期妇女更为普遍。性交困难是与绝经状态关系最为紧密的性功能障碍,也是老年妇女最为抱怨的性问题[1, 3]。随着时间的推移,性交困难最终会发展成阴道痉挛。在我国尚无基于人口学的大样本的调查。


2　病因


　　老年妇女性问题存在多种病因,并不只是性激素的缺乏。正常的性功能不仅依赖完整的内分泌系统,而且还需要神经系统和血管系统的支持。此外,非医学的因素也会影响到老年妇女的性健康,可以是直接的作用,也可以间接地使得性激素发生改变,或受到疾病的影响。
2·1　激素改变
2·1·1　雌激素　老年妇女雌激素缺乏会导致尿生殖组织的细胞功能障碍,从而最终引起阴道萎缩。同时血管、肌肉和结缔组织也会萎缩,阴道穹窿会变苍白伴皱褶与组织脆性消失。阴道穹窿的显著缩短和狭窄会使得性交活动异常疼痛而无法完成。长期雌激素缺乏和血供的减少也会导致阴蒂纤维化的形成,会降低触摸感并减慢神经冲动,从而引起性反应时间的延迟。低雌激素水平和阴道萎缩及性交困难之间有很强的关联性。雌二醇水平在0pg/mL以下的妇女阴道干燥、性交困难和疼痛要比雌二醇在50pg/mL以上者多得多。
2·1·2　雄激素　睾酮对于维持正常性功能、性欲以及性高潮是非常重要的。雄激素还有其它非性方面的生理功能,包括骨骼代谢、认知和幸福感。总雄激素水平在25岁左右高峰之后随着年龄的增加而不断下降。绝经后,除肾上腺分泌雄激素有所减少以外,卵巢分泌也会减少。另外,接受雌激素治疗的绝经后妇女,雄激素结合球蛋白会增加,故循环中游离睾酮的数量也进一步下降。
2·2　医学因素　急性和慢性疾病会对老年妇女的性功能障碍带来各种可逆与不可逆的影响。通常开始于绝经期的疾病有冠状动脉疾病和关节炎,这些都会影响性唤起和性高潮的能力。神经系统疾病,比如多发性硬化、帕金森病或伴随进行性微血管病变的糖尿病也会有影响,但一般发生在绝经后10年以上。
2·3　药物作用　药物会在许多方面影响到女性的性功能,例如改变血流的药物(如抗高血压药),或影响中枢神经系统的药物(如用于治疗精神疾病的药物)。而且,药物作用可能对绝经期妇女影响更大。例如,生育期的妇女使用抗组胺药物而引起黏膜表面干燥可能不是一个太大的问题。但是,在老年妇女这种药物干燥效应对于已经萎缩的阴道穹窿来说无疑是雪上加霜。
2·4　手术因素　随着女性进入绝经期,她们接受某种会影响她们性功能手术的可能性也会增加,其中乳房和生殖道手术的影响最大。当子宫和卵巢同时切除时,很可能会导致性功能障碍,特别是性欲低下。数据显示,不良的性欲及性高潮反应改变在那些接受卵巢切除的妇女中发生的可能性比保留卵巢的妇女要高的多,并且接受卵巢切除的病人报告性功能改善的可能性比那些单纯子宫切除但保留卵巢的妇女要低很多[4]。她们还更有可能发生心理幸福感的减少。与对照的标准人群中的同龄女性相比,由于手术而造成的绝经妇女存在明显的性欲低落,性唤起、性活动频率和性高潮频率的减少,以及对伴侣满意度降低[5]。保留宫颈或许可以帮助子宫切除的病人避免某些性反应的不良改变,但结果并不是很肯定。因此接受盆腔手术的妇女与她们的伴侣在手术前应当被告知术后可能发生的性方面的改变。此外,非盆腔手术比如冠状动脉旁路术也可能造成性生理和情感的衰退. 
2·5　社会心理因素　与激素和医学因素一样,心理和社会因素也对老年女性的性健康有重要影响。而且,在绝经期发生的绝大部分心理和社会改变都会对女性性功能产生不良影响。不但这些妇女本身的社会心理改变会影响她们的性功能,她们的男性伴侣身上发生的社会心理的改变也会导致她们的性问题。


3　临床评估和诊断

　　绝经妇女一般不会在就诊时与医生主动讨论性问题,因此医师应该在病史询问和盆腔检查特别是发现有明显尿生殖道萎缩的时候引入性功能障碍的话题。对大多数女性来说,通过性方面的病史就能够发现性激素缺乏的病因,并可以开始雌激素和雄激素的治疗。性方面的病史应当评估性兴趣、性唤起、性高潮和性交痛。药物使用情况必须询问并作记录,因为绝经期女性通常比年轻妇女使用更多的药物,所以也更有可能使用某些影响性功能的药物。对于受到性问题困扰的妇女应该给予治疗。
3·1　体格检查和实验室检查　盆腔检查对于评估绝经期妇女的阴道萎缩、干燥、创伤和感染是非常关键的。一项主要的检查是阴道pH值。在排除感染的前提下, pH值大于5提示萎缩,即便在相对年轻的围绝经期女性也是如此。
　　医师也应当给病人做完整的体格检查以排除其他可能引起性功能障碍的因素。对于存在性功能障碍的病人还可以做内分泌检查,例如测量血清卵泡刺激素、促黄体生成激素、雌二醇、总睾酮、游离睾酮和雄激素结合球蛋白。
3·2　心理社会因素及性心理评估　心理社会因素对于女性的性功能障碍有重要影响。应当评估的社会因素有以往的性信仰、情感因素和其他精神疾患。临床上许多主观和客观的检查被用来对定义及结果进行标准化。客观检查包括: (1)生殖器血流(多普勒超声成像)。(2)阴道润滑检查和阴道pH值。(3)阴道顺应性和弹性。(4)生殖器感觉(振动及温度感受阈)[6]。主观检查主要在研究与自我评估问卷或日记中使用。最常用的自我评估调查表用来检测性欲、性唤起、性高潮和性交痛。日记和事件日志可以对性活动的频率、性交尝试和其他形式的性活动进行定量。


4　治疗


　　对绝经期病人的正确评估是形成最优化的治疗方案的基础。治疗方案应当包括可能影响性功能障碍的所有方面,包括对正常解剖和生理及内分泌因素(如雌雄激素水平的改变)的适当教育。医师应当告诉病人避免使用那些可能影响性功能的药物,并鼓励她们戒酒和戒烟。保持健康状态和纠正可逆的医学问题是优化性功能的重要步骤。
4·1　非药物治疗　生活方式的改变例如多喝水、戒烟和有氧运动对性健康有很好的作用,能够增加体力和性欲,减少抑郁,改善体形及增加睾酮水平。伴侣间交流性方面的喜好和感受,看一些带有性片断的影片或者小说能够增加性技巧。增加触摸刺激可以提高性欲和性唤起,同时伴侣间花更多时间相处交流能够改善亲密度。
4·2　药物治疗　虽然有许多治疗方式可供选择,但没有一种对所有的围绝经期和绝经期妇女都是有效的。
4·2·1　雌激素治疗　绝经后女性的性功能降低部分是由于雌激素水平的下降。雌激素治疗可以改善阴道症状[7]。有报道雌激素治疗能够提高健康绝经后妇女的性欲,但结果并不是决定性的。因此,虽然文献显示雌激素对存在阴道萎缩的绝经后妇女很有效,但支持雌激素可以提高性欲、性快感和高潮频率的数据并不多。
4·2·2　睾酮治疗　雌激素和雄激素联合治疗可以提高性情绪和性功能。雄激素的给药方式可以是口服、肌肉注射,但皮下给药吸收最稳定。局部用药是否安全和有效还有待研究。
4·2·3　选择性磷酸二酯酶5型抑制剂　这种药物主要被用来治疗男性勃起功能障碍。但从作用原理来看,它也应该可以改善女性的阴道充血和润滑反应,特别是针对绝经期妇女。有研究报道这种药物可以改善绝经后妇女的阴道润滑状况及阴蒂的敏感性,但整体的性功能并没有明显提高[8]。因此,选择性磷酸二酯酶5型抑制剂对于治疗绝经期女性性功能障碍的效果还有待进一步研究。


5　结论

　　性行为是健康生活不可或缺的组成部分,不能因为绝经期的到来而突然终止。治疗老年性功能障碍首先要全面了解她的病史和性生活史,从而知道性问题究竟是从性激素水平下降前还是下降后开始的。对于绝经期妇女,正确了解不同的文化信仰和社会结构有助于理解患者在整个性健康和性功能中所起到的作用。女性性功能障碍的复杂性源于各种各样的病因,完整的病史对确定正确的病因是至关重要的。研究者制定的多种类型的调查表,能够帮助探究女性性功能障碍的不同领域。已经有多种治疗方案可被选择,包括非药物措施、社会心理治疗和行为修正。许多帮助治疗女性性功能障碍并有很好的安全性和有效性的药物正处于临床试验阶段。虽然已经做了大量的工作来理解绝经对女性性功能障碍的影响,但还有很多问题没有解决。
随着更多的临床试验进入实施阶段,医生将会有更多的药物治疗方法来治疗有性功能障碍的绝经期女性。