盆腔器官膨出又称为盆腔器官脱垂(pelvic organ pro-lapse, POP),是盆底障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)的主要病种,其诊治是新兴的医学亚学科妇科泌尿学与盆底重建外科学的重要内容。临床上主要包括阴道前壁(膀胱、尿道、阴道旁)、阴道顶端(子宫、穹窿)、阴道后壁(直肠、小肠)膨出等多种形式。60％以上的POP发生于绝经后妇女,发病率随年龄增长而升高,对广大老年妇女的生活质量造成了很大威胁,是我们妇科工作者应该再学习、挑战的新领域。


1　诊断

　　1·1　病史与症状　POP是一种慢性疾病,最常见的症状是阴道口脱出块物,伴或不伴腰部疼痛、下腹坠胀等多种不适症状,平卧时可减轻。许多患者同时伴有下尿道症状及尿失禁。过去常认为这些症状随脱垂程度加重而加重,但近期调查发现许多患者症状与脱垂程度并不完全一致,一些中、重度脱垂患者症状反而轻于轻度脱垂者,这是因为虽然其盆底支持组织出现缺陷但其尿道括约肌功能尚正常;有些则是因为重度膨出使尿道扭结和梗阻而掩盖了尿失禁症状[1]。有研究表明, 4％Ⅰ、Ⅱ度膨出, 58％Ⅲ、Ⅳ度阴道前壁膨出患者存在尿道梗阻,出现排尿延迟、尿频、排空不完全等排尿困难症状[2]。随着顶端和后壁的脱垂,常伴有便秘、大便失禁等排便功能异常,以及性功能异常[3]。对老年POP患者的治疗以减轻症状为主,故诊断时要重视患者的主诉以加强针对性治疗。
　　1·2　体格检查　POP治疗前首先应对其进行准确的分度。国内常用的子宫脱垂分度标准主要以子宫下降程度进行衡量[4]。I度:为宫颈最低点达坐骨棘平面以下,但未达处女膜缘; II度:宫颈脱出阴道口,但宫体尚在阴道内; III度:宫颈和宫体全部脱出阴道口外。该标准的缺点为不能完全反映盆腔其它器官如膀胱、尿道、直肠、小肠等脱垂程度。当前国际采用较多的是POP-Q定量评价系统(pelvic organprolapse quantitive examination),该系统是以处女膜为参照(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D),以六点相对于处女膜的位置变化为尺度,对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(Tvl),生殖道裂孔(Gh)长度、会阴体(Pb)长度的情况(见图1)[5]。POP-Q方法将脱垂分为4级。Ⅰ级:脱垂最低部位于处女膜上>1cm;Ⅱ级:脱垂最低部在处女膜上、下1cm之间;Ⅲ级:脱垂最低部在处女膜下1cm之外;Ⅳ级:全阴道脱出。该分级方法具有能客观、细致地描述阴道前壁、后壁、穹窿、子宫脱出情况,便于手术前后比较,可重复性好等优点,被国际尿控协会( ICS)、美国妇科泌尿学协会(AUGS)和妇科医师协会(SGS)推荐在临床、科研中使用。国内2004年人民卫生出版社出版的第6版《妇产科学》已将POP-Q编入教材。但该系统亦有其局限性: (1)描述文字多,繁琐,不利初学者学习。(2)处女膜缘可能由于肛提肌的功能变化而移动位置。(3)对阴道后壁评价不足。(4)不同检查方法细节对分度有一定的影响。(5)尚不能评估所有的盆腔缺陷尤其是阴道旁缺陷等。虽有上述不足,为了尽快与国际接轨,国内同道可积极应用并逐步完善此系统。


　　Aa:前壁a点, Ba:前壁b点,Ap:后壁a点, Bp:后壁b点, C:宫颈,D:后穹窿,Gh:生殖道裂孔, Pb:会阴体,Tv:l阴道总长图1　盆腔器官脱垂量化系统(POP-Q)
　　此外,应认真检查外阴、阴道,发现可疑病灶应进行活检。还应进行盆底肌功能评价,了解其基本状态及自主收缩后的力度、持续时间、对称性等,以指导后续的盆底肌锻炼[6]。直肠阴道检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下的肛门括约肌情况。
　　1·3　辅助检查　临床上, POP常与压力性尿失禁(stress u-rinary incontinence, SUI)合并存在,如需要同时治疗SUI,通常在手术前进行尿动力学检查,对各种女性尿失禁进行鉴别诊断、以利正确选择治疗方法。尿动力学检查包括膀胱测压、尿道闭合压测定、漏尿点压测定、尿流率测定、尿道压力描记、残余尿量测定等。其中,完全性膀胱测压,是确定膀胱源性尿失禁最主要的依据。腹压漏尿点测定是量化评估尿道关闭功能的最常用方法,也是真性压力性尿失禁分型的重要依据。影像尿动力学检查如超声尿动力学检查,可以更直观地显示膀胱颈和尿道外括约肌状态及后尿道和膀胱底的解剖位置,还能对尿动力学检查不能进行合理解释的尿失禁进一步观察[7]。进行尿动力学检查时应把脱垂的器官复位后进行。
　　超声影像学、计算机断层造相术(CT)、磁共振成像技术(MRI)亦已开始用于评价盆底功能障碍[8-10]。其优点为无创、多维成像。但检查费用较昂贵,需要有经验的影像学技师、妇科泌尿医师及病人的同时配合,才能做出较准确的图像。此外,内镜检查如膀胱镜、尿道镜、直肠镜、肛门镜等均有一定的诊断价值,可酌情选用。肛管直肠测压、盆底肌电图等检查可用于了解排便生理及肛肠疾病的病理生理[11]。


2　治疗


　　2·1　非手术治疗　通常POP-Q分级Ⅰ、Ⅱ级或虽高于Ⅰ、Ⅱ级但并无症状的患者不需要手术。因为许多轻、中度脱垂患者在很长时间内症状和病情并不会加重或发展。对这些患者及一些老年体弱患者应采取非手术治疗,包括行为治疗、物理治疗和药物治疗,如:调整摄水量及排尿习惯,改进饮食及排便习惯,避免过多负重等,盆底肌锻练可有效改善症状。对女性盆底肌肉特别薄弱,无法自主盆底肌锻炼的患者可通过辅助器具帮助进行肌肉锻练。生物反馈与功能性电刺激治疗是近年来应用比较广泛的方法,有效率可达60％ ~70％,如两者联合治疗,可有更好的疗效[12]。子宫托也是老年妇女常用的治疗方法,部分患者可长期使用子宫托[13]。阴道雌激素栓、中药补中益气汤、针刺、电磁神经调节疗法均可作为POP辅助治疗。
　　2·2　手术治疗　手术治疗是治疗脱垂最有效的方法,尤其是POP-Q分级Ⅲ、Ⅳ级并伴有临床症状的患者,手术往往是惟一有效且最后的治疗手段。当前对盆腔器官脱垂的手术强调以整体理论为指导,针对特定缺陷进行特异性修补,以通过解剖的恢复,达到功能和症状改善的目的。现代盆底结构解剖学从垂直方向将盆底结构分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室(compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。从水平方向将阴道支持结构分为三个平面,第一平面为顶端支持,由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3;第二平面为水平支持,由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线,支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三平面为远端支持,耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂相对独立又相互影响,这对术式选择具指导意义。POP手术治疗传统的术式为阴式子宫切除、阴道前后壁修补、经腹圆韧带悬吊、宫颈切除、主韧带缩短、会阴体修补以及阴道闭锁术等,这些术式不同程度地改善症状,缺点是不能恢复解剖缺陷与损伤,有较高的远期复发率。随着对盆底整体理论的认识,更加强调以修复各处缺陷为主要原则的特异位点修补术(site-specific repair)及以恢复结构与功能为目的的重建手术(reconstructive surgery)。手术目标是恢复解剖、功能、同时力争微创、高效、降低复发;手术途径有开腹、经会阴阴道、腹腔镜等,并配合用一些新型生物兼容性好的修补材料。常用术式如下。
2·2·1　前盆腔缺陷的相关手术　(1)阴道前壁修补或加用补片(Mesh)的阴道前壁修补术:传统术式对重度膨出解剖学的矫正效果较差,术后复发率高;因此,对巨大的膀胱膨出,自身组织薄弱,或术后复发者可考虑采用自体筋膜或合成材料的补片协助加固阴道前壁的支持。(2)经阴道阴道旁修补术(vaginal Paravaginal repair, VPVR): 1994年由Shull等[14]首先报道,此术式对严重膀胱膨出并伴有明显的阴道旁缺陷者疗效高,复发率低,并已在临床较广泛应用。
　　2·2·2　中盆腔缺陷相关手术　(1)骶棘韧带固定术(sa-crospinous ligament　 fixation, 　SSLF):适用于盆腔支持组织松弛、子宫脱垂伴穹窿脱垂,在子宫切除术后,阴道顶端低至阴道口或甚至超出阴道口外;主骶韧带明显松弛、薄弱,无法支持盆底者。(2)子宫骶韧带高位悬吊术(high uterosac-ral ligament suspension,HUS)及骶韧带悬吊术(uterosacralligament　 suspension,US):HUS适用于中盆腔缺陷(子宫、穹窿脱垂)。因基本不改变阴道轴向及容积,可与阴道前后壁修补同时进行,几乎适用于所有类型的POP。优点为术后能获得足够的阴道深度和宽度,性生活满意度较高[15]。
　　US适用于阴道手术禁忌证和单纯肠膨出者。(3)经阴道后路悬吊带术(posterior intra-vaginal sling, P-IVS):是近年十分常用的中盆腔缺陷微创术式,由Petro[16]首先报道,治疗阴道穹窿脱垂成功率为94％,损伤阴部血管、神经机会少,疗效好,尤其适于不能耐受手术者。(4)保留器官的修复手术:适用于年轻、希望保留生育功能的女性。
　　2·2·3　后盆腔缺陷的相关手术　传统的阴道后壁修补术难以纠正可能存在的阴道旁或直肠旁缺陷;对重度、术后复发的直肠及阴道后壁膨出,可考虑在阴道后壁内加用补片修补以加强支持作用、减少直肠膨出,其远期效果有待临床证实。
　　2·2·4　联合手术　临床上多数POP患者均同时合并几个区域的缺陷,故需行多部位的特异位点修补的联合手术,以达到整体修复。如腹式或阴式全子宫切除术+阴道前壁或后壁修补或加用补片的修补术+阴道穹窿骶骨韧带悬吊术+会阴体修补等。目前各种新术式,尚处于临床探索阶段,远期效果有待进一步观察。
　　总之, POP的治疗涉及盆底障碍和盆底重建外科崭新的领域,许多新知识和理论需要不断学习,以适应这一疾病的诊治以及人口老龄化的医疗需求。