盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果它与压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SU也有密切关系。对POP的诊治是妇科泌尿学与盆底重建外科(urogynecologyandreconstructivepelv surgery,URPS)的基本内容。
　　应该说,我国妇产科医生对盆底重建手术做出过重大贡献。由于社会、经济与卫生等诸多原因,以子宫脱垂为主要病患的POP曾是20世纪50、60年代中国妇女非常普遍的问题。为此,20世纪70年代我国开展了对子宫脱垂、生殖道瘘的普查普治,成绩斐然,大宗的临床报告及专著(以1981年12个省市13403例治疗调查报告和柯应夔编著的《子宫脱垂》为代表)问世。虽然现今产科技术与结局的改善由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少,但随着社会人口的老龄化,POP仍然是中老年妇女的常见病,依然严重地影响妇女的健康和生活质量,特别是妨碍妇女的工作和社会活动,POP甚至被称为“社交癌”。遗憾的是,近一二十年以来,关于POP的临床报告与研究很少,但盆底重建外科却在迅速发展,并受到青睐。在美国,每年施行的盆底重建手术约万例。据统计,60岁以上的妇女,至少有1/4会患有不同程度的POP,尽管10％的病人可以没有症状。绝经后的妇女是POP的易患人群,在POP的病人中,60％以上发生于绝经后。而且延迟诊治是普遍问题,在发达国家也是如此。
　　在此,重新强调POP诊治重要性的另一个缘由,是近年来关于盆底解剖、修复和重建的新概念新技术的提出和发展,这些是对传统认识和手术的一种挑战,值得重视和讨论。 
　　1　盆底解剖和功能的新概念
　　也许在任何一本妇产科教科书中,都可以找到关于盆底结构解剖的描述,但和盆腔器官脱垂的联系又很不够。其实,关于盆底结构的支持,如肌肉与韧带的作用孰重孰轻,甚至是20世纪早期两位英国外科大师的著名争论。1907,Fothergill以主韧带短缩固定术及阴道前后壁修补术(即Manchester手术)为依据,提出韧带对盆底结构的支持起主要作用;而1908年,Paramore驳斥Fothergill的观点,认为盆底肌肉及内脏筋膜盆底结构的支持,发挥同样重要的作用。1916年,Sturmdorf提出肛提肌对紧固阴道、减缩子宫阴道角度以及盆底紧张性有加压作用。20世纪90年代提出的“吊床(hammock)说”及“3个水平”(即3个层面)的支持结构理论,代表着现今的最新认识。
　　以尸体解剖为依据,Delancey于1994年详细阐述了子宫阴道支持结构的3个水平:水平1为上层
支持结构(主韧带-宫骶韧带复合体);水平2为旁侧支持结构(肛提肌肌群及直肠阴道筋膜);水平3为远端支持结构(会阴体及括约肌)。进一步的研究是通过阴道超声,侧立位拍片(膀胱、阴道与直肠造影对比)及肛提肌肌动图分析,可以观察阴道的动态支持。这些研究可使我们了解盆底缺陷的类别和层次,并确定修复的层面和方法。“吊床说”则是指以肛提肌肌群及其筋膜组成了上提平台,或篷架样结构,或称“吊床”,以托撑盆底。在解释SUI时,“吊床说”比压力传导理论更为有力。于是,我们似乎可以来调和Fothergill和Paramore的争论,将子宫比做一只停泊在码头的船,肛提肌像是水面,韧带是固定船只的绳索。保持盆腔器官的正常位置,需要水面和绳索的共同作用。没有水面托浮,船将下沉;没有绳索固定,船也难平稳。由此提示我们:①在POP的修补时,应注意在轴向平面进行;②水平的修复,可能更需要加强或用有良好组织相容性的替代物(mesh)代替;③肛提肌的加强、有效紧缩,以恢复肛提肌肌板的能力;④会阴体的强固,也支持阴道的延伸和成角,以及会阴体的美学考虑。
　　2　POP的分类和分度
　　盆腔可分为3个区域:前部区域,发生膀胱及阴道前壁膨出;中部区域,发生子宫及阴道穹隆脱垂;后部区域,发生阴道后壁及直肠膨出。这也是我们经常遇到的盆腔器官发生缺陷、松弛或脱垂的3个部位。POP的分度法目前国际上有较大改变,值得我们关注。传统的或我们长期于临床应用的是子宫脱垂的3度标准,此标准是根据1979年衡阳会议(部分省市“两病”防治会议)及1981年青岛会议制定的。3度标准:Ⅰ度,轻型为子宫颈距处女膜缘<4cm(或低于坐骨棘水平),但未达处女膜缘;重型为子宫颈已达处女膜缘,于阴道口即可见到。Ⅱ度,轻型为子宫颈(部分或全部)已脱出阴道外,但宫体尚在阴道内;重型为子宫颈及部分宫体已脱出阴道外。
　　Ⅲ度,为子宫颈及宫体全部脱出于阴道外。而由国际尿控协会(InternationalContinence
Society,ICS)盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会制定,并经美国妇科泌尿协会(AmericanUrogynecologicSociety,AUGS)、美国妇科手术医师学会(American
SocietyofGynecologicSurgery,ASGS)协助制订认同的新分度法即盆腔器官脱垂定量(pelvicorganprolapsequantification,POP-Q)分度法,又称“BumpPOP-Q分度法”,是以国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump的姓氏冠名的。美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师学会,分别于1995年、1996年推出POP-Q分度法。
　　POP-Q分度法是以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置,分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度,并再分别根据阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度,于“3×3格表”记录具体数据,定量描述POP的程度,即盆腔器官的支持功能。POP-Q分度法较繁琐,对于我国妇产科医师尚属生疏,但其有量化的描述,颇为细腻,对于手术设计及术后结果的判定,也有裨益。如使用POP-Q分度法,POP不同分度的改善即有了客观的指标。目前,在国内推广POP-Q分度法可能有一定困难,但与国际接轨势在必行(如《国际妇科泌尿学杂志》,对有关文稿提出必须以POP-Q分度法进行报告的要求),现今我国至少在高等院校附属医院及大的省市医院可以参照施行。正像当初在我国推行细胞学的theBethesdasystem(TBS)分类一样,在国内推广POP-Q分度法,开展时需有个试用的过程,而最终可以很自如地运用。
　　3　POP治疗的新理念、新技术
　　POP的治疗也分非手术疗法和手术疗法。非手术疗法有盆底肌肉训练(pelvicfloormuscletraining,PFMT,或用PFMT的提出者Kegel命名的“Kegel训练”),子宫托,中药补中益气汤以及针刺或电磁神经刺激疗法等。手术治疗的历史悠久,种类繁多。如早在1850年Riggoli描述了宫颈延长;1859年Huquer首创了宫颈截除;1861年在美国新奥尔良,Choppins施行了第1例经阴道子宫切除术;1877年有了LeFort阴道封闭手术;1888年Donala施行了子宫颈截除术以及Manchester手术等。这些手术几乎均延续到现在,逾百年之久。百年以来,虽然对上述各种手术施术者也有一定的改良或各自的技巧,但经典的做法并无改变,传统手术的问题日显突出,包括:①扭曲或损害了解剖,如阴式子宫切除术使阴道丧失支持韧带;②未能改善阴道上段的缺陷,容易复发,特别是穹隆膨出;③明显地使阴道缩窄及影响功能,LeFort阴道封闭手术则完全使病人丧失了性生活的条件;④术后阴道的不适和疼痛;⑤易于复发。现今的手术策略为恢复解剖、恢复功能,而且微创。其途径可以开腹及进行会阴阴道手术,或行腹腔镜手术,特别要根据损伤、缺陷及功能障碍的水平选择加强宫骶韧带,加强直肠阴道筋膜及肌肉,或修复会阴体,有时要在3个水平上全面修复。其基本原则也如治疗SUI,即解剖的维持或缺损修补、结构重建以及替代物(mesh)的应用。因此,可以将POP的手术做以下新的分类及建议:①前部区域,前壁修补术并应用mesh、阴道旁缺陷修补术;②中部区域,腹部子宫切除术、阴道骶骨固定术、阴道子宫切除术并髂尾-骶棘悬吊术、韧带固定术、经腹或经阴道骶骨子宫固定术;③后部区域,后壁修补术并应用mesh、骶骨固定术、经阴道悬吊术(intra-aginalsling,IVS)及修补术。有两点值得强调:其一,经阴道手术有更多的优点,如手术较快、并发症少、疼痛轻、住院时间短及恢复快等;其二,mesh的应用,随着材料工艺的发展,各种合成材料(如聚丙烯)制成的吊带(type和sling)、补片得以应用于POP的重建手术,其功能是紧固周围组织,或替代缺陷组织及“搭桥”作用。要求能保持解剖正常位置和筋膜的弹性,以及适应邻近器官(膀胱、阴道、直肠)的活动性。在悬吊带的应用中,避开血管和神经以及其他损伤。理想的mesh应该无菌、不吸收、无过敏及炎性反应、无致癌性、保持一定机械性的张力或缩复力,以及易于使用。在SUI和POP手术中常用的无张力尿道中段悬吊术(tension-freevaginaltape,TVT)、IVS等,已显示其独到的优越性。mesh的最大问题是侵蚀(erosion),大约占3％,与个人反应、mesh包埋的深浅及排异作用有关,多发生于术后半年,侵蚀严重者通常要拆除mesh。
　　4　问题与展望
　　盆底重建外科是在古老、传统的问题和技术基础上新兴的学科,盆底重建外科带来了新的概念、观念和外科技术,需要我们去理解、实践和发展,包括一些假说和理论,都需要进一步加以考证。但对其的研究日趋深入,如1条吊带的出入与路径,有的问题是在尸体解剖中证实的。此外,关于放射学、肌肉病理及神经传导等的研究都已开始,可谓时不我待。
　　新的观念和技术,给了我们治疗盆腔器官脱垂许多新的方法,但其远期效果仍待观察和循证。所谓“真理不是对所有人,也不是在所有时间”。然而,如我们掌握了解剖、功能、维持或重建的基本原则,则其万变不离其宗。即将脱垂的组织固定在坚韧有力的骨膜、韧带或腱弓上,其设计和实施乃妙不可言。又要根据病人的情况,做到选择和施术的个体化。诚如英国妇外科大师Bonney所说,“我们都好比是裁缝,但我们不能为所有的人定做统一的制服,而是要对不同的人量体裁衣”。
　　替代物(mesh)等材料为盆腔器官脱垂的治疗及盆底重建提供了新装备、新思路。一些适合于阴道或盆底手术的器械也待改善,以解决该区域的手术不便,如特制的长板拉钩、带线缝合器
(Deschamps)以及缝合打孔器等。
　　在盆腔器官脱垂的治疗中,阴道中段修补、直肠膨出、粪失禁手术仍是难点,需多科医生共同努力,不断改善治疗结果。