国内外公认，胎心率（fetal heart rate,FHR）监护是目前判断胎儿状况的最佳手段，是确定是否行施剖宫产手术的重要依据。但是，由于国情和历史的原因，FHR监护的临床应用，在我国尚有一些差距。究其根本，就是对监护图形的认识不统一。

　　就FHR监护的临床应用而言，也的确有些难度，它往往通过临床实际运用才能逐渐掌握，同时又需要具备一定的产科临床经验才能得出FHR监护的正确结论。为了尽可能说明FHR监护在剖宫产指征中的应用，本节拟从不同的角度：FHR监护的基本图形、孕期及产时监护的剖宫产指征、特殊FHR图形与剖宫产指征、FHR监护临床研究进展及FHR监护图分析与处理范例等五个方面进行讨论。愿这种方式对读者更有助益。

　　一、FHR监护的基本图形

　　为了能正确分析异常图形，首先了解正常图形的特点是非常重要的，目前的现实是，有的重要书籍中尚存在对典型图形的错误描述，这也是FHR监护不能为剖宫产指征提供正确依据的一个因素。一幅记录完好的胎心率图，主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速。

　　在判断一张监护结果时，首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常，亦即是否波动在120bpm～160bpm之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速，及胎心率基线细变异的类型。最后结合临床得出结论。以下顺次讨论这些问题。

　　（一）胎心率基线

　　无胎动无宫缩影响时，10min以上的胎心率平均值为基础胎心率，亦称胎心率基线（FHR-baseline）。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类，以图3-1表示之。具有正常变异的胎心率基线，是交感神经和副交感神经互相调节的结果，也即上位中枢处于不缺氧的正常状态。

 
 
　　在实际临床工作中，如何确定FHR基线有时尚需仔细辨认，对初学者尤其如此。一般而论，基线位于：①无胎动时。②无分娩活动时。③宫缩间歇。④胎儿不受刺激时。⑤加速或减速之间。

　　需要进一步说明，胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少10min大体不变时才能判断。如果已经稳定的基础胎心率又发生了变化，这种变化也必须是持续10min以上时，才能被认可为新的基础胎心率，图3-2有助于理解这个问题。

　　
　　（二）一过性胎心率变化

　　受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒钟后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。

　　1. 加速  胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，称为加速（acceleration, Acc）。在胎儿发育过程中，加速开始出现是在妊娠25周～26周，而加速机制的完善要在28周～29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。加速的主要类型有两种：伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速（图3-3），也称散发性加速。这些伴随胎动的加速，是胎儿良好的表现。伴随宫缩发生的加速为周期性加速（图3-4），胎心率上升与宫缩同步发生，因而也称同步加速。是脐带轻度受压的表现，此时不便为监护下结论，是继续观察的条件。

　2. 减速  所谓减速（deceleration, Dec）主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。依其出现的时间、形状及持续长短分为数种类型。目前大多仍按Edward Hon的方法分类，即至少记录胎心率及宫缩曲线40min～60min，再看每个胎心率减速图形是否基本相同，以及减速波形与宫缩波形有无一定关系。这样，首先将减速分为两种：规则型与变化型。

　　规则型（uniform shape）：减速伴随宫缩反复出现，胎心率下降的开始点基本一定，减速波形也大体一样，升降较为缓慢。规则型减速又可分为早发减速及迟发减速两种。

　　变化型（variabie shape）：减速开始点与宫缩波形无固定关系，有时在宫缩时不一定减速，且波形不一，变化较大，曲线升降较快。变化型减速（不称变异减速）分为轻度及重度两种。

　　（1）早发减速（early deceleration, ED）  早发减速的特点是，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差（lag time）大多小于15秒。宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平（图3-5）。给母体吸氧或改变母体体位，此减速图形不改变，但注用阿托品可使减速消失。故ED是胎头受压，迷走神经兴奋所致，不是缺氧。

　　（2）迟发减速（late deceleration, LD）  迟发减速的特点是，FHR下降的起点落后于宫缩曲线上升的起点，而多在宫缩波峰处开始。胎心率FHR曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差大多在30s～60s。心率下降振幅（amplitude）大小不一，但恢复至原水平所需时间（recovery-time）较长。这种图形也称子宫胎盘机能不全图形（uterine placental insufficiency, UPI），是胎儿缺氧时产生的代表性FHR减速图形（图3-6）
　　（3）变化减速（variable deceleration, VD）  变化减速的典型图形具有以下特点：其发生、消失与宫缩无固定关系，FHR曲线下降的多少及下降持续时间均不一致，故而赋予恰当名称为变化减速。它与早发减速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。这是第二产程中最常见的图形。但在产前也常见到，其产生原因主要是母体翻身或胎动压迫脐带，另外还应考虑羊水过少的因素。

　　日本产妇人科学会将变化减速分为轻型、重型两种。轻型变化减速为FHR下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降60bpm以下（图3-7）。轻VD是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。
至此，我们讨论了早发减速、迟发减速及变化减速三种最基本的典型图形，为了进一步阐明其不同特点，再以图3-8进行对比总结各自的特点。①波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。②与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。③FHR基线及其下降幅度：早发减速时，FHR曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm～30bpm，大多小于50bpm（图中涂黑的区域表示FHR变化范围）。迟发减速往往由较高的FHR基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，FHR下降至60bpm者也不少见。这从一个侧面告诉我们，产时发现FHR过速应警惕发生迟发减速。变化减速大多发生于胎盘机能正常（个例除外）而脐带突然受压时，因而多自正常基线开始，FHR曲线下降振幅大是其特征。

　　
　　(三)FHR基线细变异及临床意义

　　1. 细变异的分类及临床意义  胎心率基线细变异分短变异及长变异，短变异（STV）是相邻两跳之间的心率差(beat to beat)，实际上也就是瞬时心率差。而长变异是心率基线上的波动频率，即每min有几个波，也就是周期变异(CPM)。在这些波的上下缘各画一横线，两条横线之间相差的振幅数就是LTV。CPM及LTV均属长变异，但在监护图上LTV比CPM易于辨认。正常生理状况的LTV是在5bpm～25bpm之间。LTV＜5bpm多为慢性缺氧，＞25bpm多为急性缺氧。STV在监护图上无法直接观察，然而STV的大小决定基线变异振幅的大小。临床上常用监护仪就是直接观察长变异的，特别是观察LTV的大小。

　　胎心率基线细变异，在说明胎儿状况方面具有重要意义。一般情况下，细变异正常，说明胎儿没有缺氧，中枢神经对心率的调节发挥着有效作用，胎儿有充分的贮备能力。即使有减速，若存在细变异，也是可以继续观察的条件。也可以说，重度缺氧时，一般会有细变异减少或消失，因而便产生了细变异消失＋连续迟发减速＝剖宫产的公式。另一方面，细变异增加，例如显著变异（＞25bpm）则是胎儿急性缺氧时，中枢神经进行代偿性调节的结果。

　　2. 细变异临床应用的难度  实际上，细变异的变化并非单由植物中枢调节的结果，即除了中枢神经调节外，尚有其他方面的因素，例如无脑儿、麻醉药、神经阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）、胎儿不成熟、IUGR、胎儿睡眠及心动过速等情况，均可发生细变异减少或消失，因而利用细变异判断胎儿的贮备能力就困难了。

　　另外，临床研究所用的细变异资料，大多是由内监护取得的，即要精确地确定细变异，通过内监护（头皮电极）才更可靠。因为超声拾取信号的外监护使用简便，故现在普遍用的胎儿监护仪，绝大多数为超声拾取信号。问题在于，因技术发展不平衡，现在流行的监护仪质量差别很大。一方面，超声法计测出来的信号，可以人为地改变细变异的大小（主要是增大）。另一方面，假如仪器对信号施行了过度平均处理，又可以人为地将细变异消失。总之细变异表明胎儿是否缺氧是困难的，有人认为，在某些情况下，细变异有“Confusing” FHR图型之义，即有时是模糊的图型。

　　3. 细变异生成的差别  为说明上述问题，利用图3-9对细变异的生成进行解析。图中A代表心电信号，即胎儿头皮电极采取的信号，每一跳只有一个峰，峰的顶端是信号的检出线。一次心跳只有一个峰（R）触发，峰到峰即为心跳间隔，也就是心动周期（T）。因为直接心电采取的信号纯净准确，所产生的峰（R波）与检出线的触发点也自然准确可靠。因此心动周期T，以及用T计测出的瞬时心率60/T，也自然分散性小，尤其可信度大。如前所述，瞬时心率（STV）决定基线细变异振幅大小，所以由此而形成的基线细变异LTV也是真实可信的。

　　然而，并不能因此而否定细变异的临床意义。因为良好的超声线路造就的优质仪器，再加上医生精细的操作，采用超声信号的仪器是可以获得近似心电信号的效果的。如图3-9C,是质量纯正的超声信号， R的触发点与心电法相吻合，所描记的细变异也就是真实可靠的了。总而言之，欲获有确切临床意义的监护结果，先进的仪器，医术优良的医生至关重要。尽管如此，更多的时候，还要注意结合观察细变异以外的胎心率图形进行分析，例如减速和加速。

　　4. 产程中细变异的应用及研究  用直接心电描记的基线细变异大小，能说明胎儿贮备能力状况，早已是各家在论文中所描述过的。但在临床工作中如何具体运用，仍然是各家学者研究的课题。

　　（1）细变异与胎儿头皮血pH值的研究  Spencer研究了产程中细变异与胎儿头皮血pH的关系。其结果为，尽管细变异（LTV）正常（≥5bpm）者，93％PH值＞7.25；但是，细变异减少（＜5bpm）者，pH值＜7.25的病例仅占32％，说明细变异减少未必胎儿缺氧酸中毒占压倒多数。本统计资料还说明，在产程监护中细变异大体上＜5bpm者就占18％，即不能仅依此一项诊断为胎儿窘迫。

　　（2）细变异与其他减速图形的关系  在产程中，细变异减少也表明胎儿缺氧，在许多情况下都是事实。但要区别细变异减少或消失，是胎儿缺氧还是由其他原因所致。Murata等人的研究证明，在产程中，对胎儿加上宫缩负荷，如果因细变异减少或消失诊断为胎儿窘迫。在除外胎儿有中枢神经系统的异常（如无脑儿）外，还必然有伴随宫缩时的迟发减速（LD），因为LD的出现是胎儿缺氧的早期征象。Parer研究也表明，产程中细变异减少时，其原因若为胎儿重度缺氧，其前必有表示胎儿重度低氧的其他FHR图形，首先是迟发减速，再者是重度变化减速及心动过缓等。不能仅依细变异减少诊断为胎儿低氧征。

　　（3）细变异与Apgar评分的研究  既然细变异减少和消失，是说明胎儿重度缺氧，新生儿就应该得低分，实际并非尽然。Krebs等研究分析了1996例产程中细变异与新生儿预后的关系，资料分别取自监护开始30min和胎儿娩出前30min之细变异情况，并对比新生儿Apgar评分。其结果为，Apgar评分低（5min不到7分）者中，细变异正常占2％。细变异减少（3bpm～5bpm）者占5％。细变异消失（≤2bpm）占33％。另有细变异增加（≥26bpm）占6％。细变异减少或消失时，Apgar?评分≤6分（5min）的病例，细变异以外的FHR图记录正常者占2.8％，FHR图记录异常者9.5％。这是一组庞大而复杂的数字分析，总体来看，只从细变异减少和消失来预测胎儿状况是困难的。

　　5.孕期细变异的应用  用B超观察健康胎儿时可见，胎动时伴有FHR加速，这种活泼现象可长达数min，有时10min～20min以上。此后胎儿便迅速进入睡眠状态，不仅胎动加速消失，且呈现细变异减少。因孕期监护一般要经过胎儿睡眠期，所以就有可能将睡眠时的细变异减少，误认为胎儿缺氧。当然，孕期监护还要注意排除用药的影响及仪器性能不良等因素的干扰。

　　观察分析孕期（没有宫缩时）胎心率细变异临床意义的最佳方法，是看加速的有无。在孕期判断胎儿是否缺氧时，不仅胎心率加速与细变异的状况有大致相同的意义。而且胎心率细变异常被假性图形所混淆，伴随胎动的加速是真实的。因此可以这样说，在进行孕期监护时，只要有加速存在，尽管图纸显示细变异减少或消失，也是可以继续观察的图形。如果长时间没有加速出现，可以采用声振刺激、推动胎儿或令孕妇反复翻身等方法唤醒胎儿，并延长监护时间，只要出现加速，都说明胎儿贮备功能良好。

　　随着科学技术的飞速发展，特别是电子医学的临床应用，使胎心率（FHR）监护及B超显像检查，共同形成了对胎儿的立体诊断系统。上一节已讨论了FHR监护在剖宫产术指征中的应用，本节将对B超检查（超声显像）判断胎儿状况，即根据显像决定是否应行剖宫产术的几个重要问题进行讨论。