在子宫异常出血病例中,因子宫内膜息肉引起者占第2位,仅次于子宫内膜增殖症[1]。此病可发生于青春期以后任何年龄,但常发生在35岁以上的妇女,也是绝经以后阴道流血的常见原因之一。据国外报道子宫内膜息肉发生率为24％~25％[2],国内报道为5·7％[3]。
　　近年来由于生活水平的提高,无症状而体格检查及应用激素补充治疗人数的增多,子宫内膜息肉的发病率、检出率明显上升,子宫内膜息肉也越发引起更多人的关注。
　　1　发生机制
　　1·1　持续性雌激素刺激　局部内膜对雌、孕激素反应不正常或对孕激素缺乏反应形成的局限性异常增生,表现为不同程度的增生过长,而其周围内膜形态常正常。
　　1·2　外源性雌激素的刺激作用　(1)激素补充治疗患者中内膜息肉的发生率的增高,可归结为此缘由。(2)乳腺癌手术后使用他莫西芬治疗。他莫西芬除竞争性结合雌激素受体外,也显示出激动剂性质,故长期使用对内膜可产生持续微量雌激素样作用而刺激内膜息肉的产生。且此类患者内膜息肉的发生率随乳癌发病时间、绝经年限、体重指数和内膜厚度的增长而增长[4]。
　　1·3　子宫内膜不同部位的激素受体量存在差异,继发对激素反应的差异性　Mittal等[5]报道息肉间质细胞中雌、孕激素受体表达均降低,故其对周期性激素变化的反应性降低。也有发现子宫内膜息肉的间质和腺体内缺乏孕酮受体而仅有雌激素受体,以致对孕激素治疗不敏感且易复发,甚至有恶变的可能[6]。相对于内膜,息肉中雌激素受体的高表达支持受体影响息肉发病机制的假设[7]。
　　2　临床表现
　　子宫内膜息肉可单发或多发,以单发性多见。直径约0·5~2·0cm。单发性息肉大部分位于宫底部,其次位于输卵管开口处; 多发性息肉占据宫腔多个部位。形态上具有多样性,可呈舌状、指状等。
　　2·1　不规则阴道流血　表现为经量增多、月经不规则、经期间歇性出血等,资料显示68·9％的患者有阴道流血,31·1％患者无症状为偶尔发现,两组之间病理、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和息肉大小的差异无统计学意义[8]。
　　2·2　不孕　子宫内膜息肉占据宫腔,并作为“异物”影响子宫收缩,而异常出血可影响受精卵着床和发育;或因位于颈管、输卵管口前的息肉可影响精子通过,影响了精子的上行,从而导致不孕;另外内膜息肉因缺乏孕激素受体而丧失对孕激素的反应,息肉部位的增生期子宫内膜不能转化为分泌期内膜,以致影响受精卵着床导致不孕。
　　2·3　恶变　生育年龄息肉恶变率仅为4·8％,但绝经后可增加至10％[8]。不同研究发现13·2％的内膜癌起源于内膜息肉,绝经后妇女占96·3％,占同期内膜息肉患者的1·8％[9]。大约1/3的Ⅰa期内膜癌与息肉恶变相关,息肉恶变可作为内膜癌的先兆,但Ⅰa期内膜癌的临床结局与组织学亚型,肿瘤的大小的相关性大于与息肉恶变的相关性[10]。
　　3　病理
　　子宫内膜息肉病理表现为子宫内膜基底层腺体和间质的局限性增生,显微镜下息肉三面都被覆子宫内膜上皮,中间有一支营养血管。
　　其腺体常扩大,轮廓不规则。并存在一普遍的组织学特征:内膜腺体长轴平行排列于腺体表面,100％的功能性息肉、65％的增生性息肉和38％纤维性息肉显示这一特征,绝经前患者的发生率为80％,其发生率与息肉的形态和组织学类型密切相关。而在绝经后患者中发生率仅为42％[11]。
其间质由梭形的纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管组成,有别于周围的子宫内膜。郭东辉[3]按子宫内膜息肉对卵巢激素反应的不同将其分3类:(1)功能性息肉:由功能性子宫内膜组成,约占27％,息肉内的腺体和间质对雌孕激素均有反应。
　　由于息肉内的腺体和间质与其周围的内膜的结构和功能相同,呈周期性变化,经期可部分甚至全部脱落,有自愈的可能。94％的功能性息肉是由于不规则的阴道流血而被发现的,并因此就诊[8]。(2)非功能性息肉:由未成熟子宫内膜组成,约占65％,对孕激素无反应,持续地对雌激素有反应,可有2种改变:①息肉腺体无周期反应。②息肉腺体呈单向性反应,仅有增生改变,包括局灶性增生、单纯性增生、复合性增生、非典型增生。非功能性息肉的患者群年龄偏大且较少发生阴道流血。38％的非功能性息肉是偶尔发现的[8]。(3)腺肌瘤型息肉:很少见,占8％。息肉间质内含一些平滑肌纤维,表面被以单层内膜上皮,多数是有蒂与肌壁相连。需与黏膜下子宫肌瘤相鉴别[12]。
　　4　诊断方法
　　随着现代诊断技术的发展,内膜息肉的检出率从16％提高到34％[13]。常用的诊断方法有如下几种。
　　4·1　阴道超声和多普勒超声检查　由于阴道超声的方便、快速、无创,可重复性,近年来越来越多地运用于妇科疾病的诊断。内膜息肉的声像图特征:呈舌形或椭圆形,无被膜,蒂部与子宫内膜连续、界限欠清,一般呈高回声结节,内可见小的无回声区。当息肉直径>10mm,往往息肉所在部位宫腔线中断,息肉较小时,可不影响宫腔线的连续性。“三线征”的子宫内膜更有利于其的检出。增生期增厚的无三线征的内膜多表现为内膜回声不均匀,这多为多发性内膜小息肉的超声表现。有作者发现高回声边界包绕宫腔内占位,特别合并内部囊性结构是探测和区分内膜息肉的可靠超声标记,这个标记在内膜异常的高危组中的敏感度为96％,特异度为82％,阳性预测值为93％,阴性预测值为90％[14]。此外值得一提的是近来有相当多的文献发现内膜息肉患者的内膜常偏厚。但事实上,内膜厚度>5mm对内膜病变的阳性预测值仅为10％,对严重内膜病变的阳性预测值仅为4％[15]。且在内膜增厚的患者中,异常阴道流血也不是内膜增生过长的敏感征象。而对于外源性激素治疗,如补充治疗和他莫西芬应用者,内膜厚度的预测价值也很小,特异性和阳性预测值均很低[16]。内膜薄可减少息肉和增生过长的可能性,但不能完全排除;下调内膜厚度的临界值也不能提高正常图像中疾病的诊断率,所以内膜厚度与预测内膜息肉的相关性小。
　　多普勒超声(彩色和能量多普勒)检查:由于内膜息肉中央营养动脉的存在,使多普勒的应用成为可能。彩色多普勒显示小息肉(<5mm)内部多无血流信号,较大息肉有由息肉根部延伸进入息肉内短棒状、或星点状的单一血管的血流信号,频谱多普勒检测的动脉频谱为收缩期单峰、舒张期持续血流,RI为0·51±0·07[17]。营养动脉对内膜息肉的检出率敏感度为76·4％,特异度为95·3％,阳性预测值为81·3％,阴性预测值为93·8％。
　　能量多普勒不受血流速度、声束与血流方向夹角的影响,能良好的显示肿块内部、基底部及蒂内微小血流信号,可用于诊断内膜息肉,特别是作为无症状患者的一线方法,使大多数患者免受侵入性的二级诊断方法(如宫腔镜)。
　　另外低阻力指数对不典型的内膜息肉有很高预测性。因为病灶恶变时通常增生组织伴随的血管壁发生生成障碍或受侵蚀,彩色多普勒超声显示病变组织内部及周围血流丰富,或发现动静脉瘘。但阴道超声不易显示息肉的边界,息肉<lcm时也不易识别。虽然有时可以发现病变,但较难确定病变的性质、位置及与内膜的关系,即特异性诊断较困难,有较高的假阳性率。
　　4·2　子宫声学造影(SHG)　由于子宫腔通常处于闭合状态,超声有时难以辨认其确切的病变。而SHG是通过宫腔内灌注造影剂膨胀宫腔,增加组织间声阻抗差,人为地使子宫腔内出现对比性良好的环境,以宫内无回声区作为背景清晰地显示子宫内病变的部位、大小、形态、回声性质、数目及其与宫壁的关系,并明显改善超声对子宫内膜性与肌源性病变的鉴别力。SHG具有操作方便、易耐受、费用低、无射线辐射等优点。文献报道,宫腔声学造影诊断宫腔病变的准确性与宫腔镜相似。研究表明SHG诊断内膜息肉与宫腔镜相比,其灵敏度及特异度均为100％[18]。
　　2D-SHG:子宫内膜息肉呈有蒂或无蒂的高回声区,大到数厘米,小到几毫米,形态多样,蒂部与子宫内膜连续,其内偶可见小囊泡样无回声,多个切面周围均被盐水环绕。团块可随造影剂冲击而摆动,宫腔形态无改变。卵泡期行SHG检查能提高诊断准确性,因为息肉的典型强回声较低回声的子宫内膜相对更清楚。
　　3D-SHG:更准确的显示子宫内膜及其病变。全面的观察子宫腔、内膜、肌层、浆膜等结构,提供更多的临床信息,如:病变的立体形态、表面特征、大小、数目、病变基底部的情况,以便对内膜病变进行准确的诊断。这些发现与宫腔镜的发现相一致,这种相关性对于宫腔镜手术有很高的价值,可以改变患者的治疗方案。
　　但SHG检查需通过宫颈管置入导管,充盈水囊,膨胀宫腔,可能存在宫颈及宫腔无法扩张,水囊遮挡等情况而影响内膜息肉的检出;且SHG有术后感染及发生迷走神经紧张综合征的可能,故多作为超声检查的补充方法。
　　4·3　宫腔镜　宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法,Garuti等[19]通过研究1500例子宫内膜病理来评价宫腔镜诊断的准确性,认为诊断子宫内膜息肉的准确率最高,达95·3％,敏感度95·4％,特异度98·9％,阳性预测值94·3％,阴性预测值60·6％。
　　宫腔镜下子宫内膜息肉表现为突出子宫内膜表面的有蒂、柔软的赘生物,单发或多发,小者直径1~2mm,大者可充满宫腔,可从宫壁的任何部位向宫腔突出,多位于宫底部。呈柳叶状或舌状,表面光滑柔嫩呈粉红色或黄白色,有的可见形态规则的小血管,偶尔较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现紫褐色。蒂一般细而长,小的息肉可随膨宫液的流动而摆动。
　　功能性息肉基底较宽,柔软,色泽和血管与周围的子宫内膜相似;非功能性息肉多呈黄红色,有蒂;绝经后息肉表面淡粉红色,不透明,血管扩张不明显。如息肉表面不规则,有坏死、血管不规则、白色增厚区域,通过定位活检,可排除子宫内膜息肉恶变及子宫内膜癌可能。选择子宫内膜增生期行宫腔镜检查,术中维持一定的膨宫压力有助于子宫内膜息肉的鉴别诊断。
　　对可疑子宫内膜息肉者,施行宫腔镜检查,可直视下全面检查宫腔,能对子宫内膜息肉的部位及范围作出准确无误的诊断,为治疗提供最准确的依据,在这一点上宫腔镜优于其它检查方法,,但宫腔镜表现并非鉴别息肉良恶性的安全方法,且费用高、操作复杂、并发症多,具有侵入性,属于微创性检查。
　　4·4　诊断性刮宫　诊断性刮宫的目的是刮取宫腔内容物作病理检查。理论上诊刮可全面探查宫腔,能刮出息肉等赘生物,是既往诊治子宫内膜息肉的主要方式。但诊断性宫对于弥漫性病变可确定诊断,对于局灶性病变却容易漏诊,特别是息肉。多年的研究结果表明息肉的位置、大小和质地这3个主要因素使刮宫对子宫内膜息肉的漏诊率高,误诊率和假阳率可达10％和15％,国外曾有报道传统性诊断性刮宫漏诊率为10％~35％[20]。漏诊是因为诊刮具有盲目性,而息肉表面较滑,且在宫腔内易浮动,似增厚内膜,因而刮匙对内膜息肉的触感不明显。宫角部近输卵管开口处附近及部分宫底处多漏刮,而小息肉如散在、较软,不易被刮到,从而遗漏小息肉;蒂部较粗大的子宫内膜息肉,传统性诊断性刮宫不易将其刮出,从而被遗漏。而且由于息肉本身缺乏特异性结构,一旦被刮匙刮碎,使结构受到破坏而影响病理诊断的准确性,难以作出息肉的诊断,仅能报告增殖期子宫内膜或子宫内膜增生。因此单纯性诊刮诊断内膜息肉的可靠性受到极大的怀疑。目前多选择超声或宫腔镜引导下诊刮,可提高检出率。
　　综上所述,因超声的方便无创、可重复性和宫腔镜的准确性,这两种方法已成为内膜息肉的当前首选诊断方法。如何提高超声诊断的准确性,以减少不必要的宫腔镜诊断,减少侵入性损伤和患者的经济负担,将是值得努力的方向。