子宫内膜增生症又称子宫内膜增殖症,分为单纯性增生、复杂性增生和不典型增生,其中有一部分患者可能转变为子宫内膜癌。正确处理该病能有效降低子宫内膜癌的发生率,具有重要临床意义。对子宫内膜增生症患者首选保守治疗,尤其是单纯性增生患者。对药物治疗无效、高危因素患者需考虑手术治疗。手术治疗方法众多,应根据患者的年龄、生育要求、心理需求以及子宫内膜增生类型选择合适的手术方式,以求用最小的创伤达到最满意的疗效。
　　1　诊断性刮宫术
　　诊断性刮宫术既能明确子宫内膜增生的类型,又能迅速去除由于子宫内膜增生而引起的出血等症状,因此是育龄妇女和绝经过渡期患者常用的治疗方法。在诊刮时应将全部子宫内膜组织刮净,必要时可在B超引导下进行。刮出物常规进行病理检查。诊刮术简单、易行,但由于为盲操作,存在一定的遗留率,且诊刮仅能去除子宫内膜浅层,术后子宫内膜增生的复发率高。
　　2　物理治疗
　　通过物理疗法使子宫内膜局部组织蛋白凝固变性、坏死脱落,疤痕形成而达到去除子宫内膜的方法, 称为子宫内膜物理治疗。最初有激光术、热滚球术,需要在宫腔镜直视下手术。目前新的物理治疗方法更简单、快速、安全、有效,大部分为盲操作,可以在门诊进行,包括激光、微波、热球、热液、冷冻、射频等方法。子宫内膜物理治疗是一种微创治疗方法,可以保留子宫,适用于没有生育要求而不愿意切除子宫的患者。物理治疗最主要的缺陷是组织破坏不能进行组织病理学检查,因此适用于单纯性增生和复杂性增生患者。在进行物理治疗前需首先除外宫颈和子宫内膜的恶性肿瘤和癌前病变。既往多采用诊刮术或子宫内膜活检术,由于这两种方法均为盲视操作,漏诊率高,目前多主张采用宫腔镜下子宫内膜活检术,既可以提高子宫内膜的活检率,又可以在宫腔镜定位后对主要病变部位进行针对性治疗,提高物理治疗的成功率。对有外阴、阴道、宫颈和盆腔炎症者,应治愈后手术。为了达到最佳手术效果,物理治疗的手术时机最好选择在月经干净后3~7天进行,或在术前用药物或刮宫薄化内膜。
　　2·1　激光子宫内膜去除术　指在宫腔镜直视下采用激光对子宫内膜进行治疗。1981年Goldrath最先利用ND-YAG激光进行子宫内膜去除术,目前仍是最常用的激光,ND-YAG激光能穿透液体介质,具有组织切割、气化、止血等效果。文献报道其有效率在80％以上。激光子宫内膜去除术主要并发症是子宫穿孔、出血、烧伤。
　　2·2　微波子宫内膜去除术　1994年开始微波被用于进行子宫内膜去除术,1995年开始用于宫腔镜手术,其原理是采用微波能量转变为热能,作用于子宫内膜后使之凝固、坏死、脱落,从而达到去除子宫内膜的目的。最新的子宫内膜微波治疗仪无需宫腔镜技术,可以盲操作,通过以一种陶瓷棒为介质将微波压缩后传送到子宫腔,安全释放微波能,这种微波能穿透子宫内膜组织约3mm,而且强微波可加热产生热波,使穿透深度再扩张2~3mm,总治疗深度可达5~6mm。治疗时需在子宫腔内移动微波探头,使整个宫腔均匀加热,以确保去除所有增生的子宫内膜。
　　2·3　热球子宫内膜去除术(TBEA)　无需宫腔镜技术,在宫腔内放置特制的乳胶球囊,通过注入加热的介质使球囊加热膨胀,均匀作用于宫腔表面,使子宫内膜组织坏死、脱落,以去除足够深度的子宫内膜,达到治疗子宫内膜增生的目的。国内于1998年引进开展TBEA治疗,目前已得到广泛应用。文献报道其有效率达95％以上。由于其具有手术安全性高、操作简单、无需宫腔镜技术,可以在门诊进行,目前有学者主张将TBEA作为无生育要求的子宫内膜增生患者的首选手术方法。 
　　2·4　热水宫腔灌注子宫内膜去除术(HTA)　又称宫腔热疗术,其原理是用加热的盐水直接灌注宫腔,使子宫内膜热损伤,达到破坏子宫内膜的目的。使用时设定宫腔压力为50mmHg,温度为90℃,治疗时间为10分钟。HAT由于加热的0·9％氯化钠液能完全覆盖整个宫腔,对内膜进行均匀治疗,可以避免激光、电切、热球等漏切、漏烫,并可避免热能聚集而引起子宫穿孔,安全性更高。但其操作较复杂、治疗时间长,长期疗效尚有待进一步观察。
　　2·5　子宫内膜射频消融术　子宫内膜消融术的原理是将刮凝器经阴道、宫颈等自然腔道介入到病变部位,自动精确地控制治疗功率、时间和范围,使局部组织产生热效应而发生凝固、变性、坏死,去除子宫内膜。子宫内膜消融术多在B超引导下进行,可监测子宫内膜破坏深度,确保手术安全性和成功率。文献报道其治愈率在90％以上。最近有学者报道在宫腔镜辅助下进行子宫内膜消融术,在消融破坏子宫内膜功能层的同时,将射频电流介入并破坏基底层及其下的浅肌层,可提高治愈率。
　　3　宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)
　　1987年美国DeChereny应用前列腺电切镜为患血液病致难以控制的子宫出血患者止血成功,开创了宫腔镜电切术治疗子宫内膜疾病。宫腔镜下子宫内膜电切术具有手术时间短、创伤小、术后恢复迅速、不切除子宫、不影响卵巢血供和性生活等符合患者生理和心理要求的特点,兼具药物治疗和子宫切除术的优点,已成为治疗子宫内膜良性病变(包括子宫内膜单纯性增生和复杂性增生)的首选方法。子宫内膜不典型增生中有部分可发展为子宫内膜癌,但子宫内膜不典型增生发展到子宫内膜癌往往是一个漫长过程,这为行子宫内膜电切术治疗提供了很好的观察时间,一旦疗效不佳或发生癌变,只要坚持严密随访,仍可获得良好的预后。因此随着患者心理需求的提高以及随访条件的加强,子宫内膜电切术已逐步应用于子宫内膜不典型增生和早期子宫内膜癌。对有生育要求且有条件随访的患者,可选择宫腔镜子宫病灶切除术,即在宫腔镜下明确子宫内膜病变部位后切除增生病灶及其旁的功能
层子宫内膜,保留患者的生育功能,目前已有成功妊娠的文献报道。但术后需密切随访,或辅以必要的孕激素治疗。对无生育要求的患者,根据患者的心理需求可选择子宫内膜部分切除术或子宫内膜全部切除术,其区别在于切除的范围而非切除的深度。全部切除包括切除全部宫腔和宫颈管上端内膜,部分切除是指切除宫腔上2/3内膜以及明显增生的宫颈管内膜。全部切除术后患者多出现闭经,而部分切除后患者仍有月经,适应于希望术后仍有月经的患者。行宫腔镜子宫内膜电切时应按一定程序进行,自子宫底部开始向宫颈内口移动,切除深度包括子宫内膜功能层、基底层和部分(1~2mm)浅肌层,确保全部子宫内膜彻底切除。
　　与子宫内膜物理治疗方法相比,宫腔镜子宫内膜电切术在宫腔镜直视下进行,能对病变部位作针对性治疗,切除的组织能做病理检查,可发现早期的子宫内膜癌,安全性更高,但手术难度较物理治疗大,特别是切除的深度难于掌握,切除过浅达不到治疗的目的,而切除过深容易引起子宫穿孔,因此目前普及有一定难度。
　　4　子宫切除术
　　对无生育要求、保守治疗无效、无保留子宫要求的患者可考虑子宫切除术,手术方式有子宫次全切除术、全子宫切除术及筋膜内全子宫切除术,可根据患者的增生分类、年龄及宫颈病变情况选择具体手术方式。对不典型增生患者多采取全子宫切除术,如患者强烈要求保留宫颈,可选择次全子宫切除术或筋膜内子宫切除术,将切除的宫体作快速冰冻病理检查,如子宫内膜有恶变应同时切除宫颈。手术途径有经腹子宫切除、经阴道子宫切除及腹腔镜下子宫切除。随着腹腔镜技术的发展和普及,目前腹腔镜已成为子宫内膜增生症患者行子宫切除术首选方式。在对不能除外子宫内膜恶变的患者行腹腔镜下子宫次全或筋膜内子宫切除术时,不能使用子宫切割器粉碎子宫,应将子宫体在宫颈内口处离断后从后穹隆取出,以防止子宫粉碎时肿瘤细胞扩散至腹腔内。在行子宫切除术时是否保留附件应根据患者的年龄、子宫内膜增生的程度以及患者的需求决定。单纯性增生和复杂性增生的绝经前妇女和绝经过渡期妇女可保留卵巢,对于绝经过渡期患者卵巢是否保留目前尚无定论,对重度子宫内膜不典型增生患者多主张在行子宫切除术时同时切除双侧附件。