在过去的4o年里，宫颈癌的发生率及死亡率已明显下降，这主要归功于世界范围内对宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，GIN)的筛查及早期治疗。CIN的治疗方式多种多样，9o年代出现的宫颈环形电切除术(1oop eleenosurgical excision proeedttre，LEEP)由于其操作简便且并发症少，近十年来，在国内外得到了广泛地应用。虽仍有病理学者认为LEEP会增加病理标本诊断的难度，但目前积累的大量l缶床治疗经验提示，IjE 正在逐步取代传统的冷刀锥切(cold-knife conization，CKC)成为治疗CIN的首选诊断及治疗方法。

　　1 LEEP及CKC的历史
　　CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，已有上百年的历史，首次报道见于1834年?。19世纪6o年代后，冷冻、激光等物理治疗的开展，CKC应用逐渐减少。但CKC能明确诊断官颈早期病变的分级及范围，避免盲目直接开腹造成的手术范围不当，且在保留生育功能的情况下，可达到对CIN治愈的目的。因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段。
　　同是作为宫颈癌前病变的诊断性锥切术式，LEEP应用于临床则仅有不足3o年的历史。1981年，C~ier报道了采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，即LEEP手术。1989年，Prendiville等改进了LE 术式，采用大型电环切除宫颈的移行带(1a loop excision of昀瑚f0m馏ti0n，II皿z)，可用于诊断性锥形活检。目前已广泛应用于临床。

　　2 LEEP的手术方法
　　LEEP手术多采用3o～4o瓦功率的高频电波刀锥形切除宫颈病变组织。LEEP操过程简便，其手术时间选择及手术前准备与CKC相同。—I,E—EP可采用不同规格的圆形、椭圆形电切环，此外还有其他形状的电切环，如三角形电极刀旋转切环等。球形电极可用于电凝创面止血。手术切除组织范围视宫颈病变程度不同来确定，一般宫颈切割宽度外缘应达距碘不着色区域外5 l／lrn。低度病变的患者切除宫颈组织应深达4 mlTl，宫颈管长度达10—15 mm；高度病变应切除宫颈管长度达l5～20l／i／n，宫颈组织深达7 him。

　　3 LEEP与CKC相比的优缺点
　　CKC的并发症累计发生率达15％ 一3o％，主要是出血、感染及宫颈硬化。年轻的患者因子宫血运较好，并发症发生率要比年龄偏大的妇女发生率高。此外，尽管CKC能在开腹之前明确诊断漏诊的宫颈早期浸润癌，避免手术范围过小，但在实际临床应用中，锥切标本的病理诊断因需行宫颈12点切片，往往在手术后3天至1周左右得出结果，而此时锥切手术导致的盆腔组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难度。
　　对比CKC，—l,E—EP手术具有突出的优点，操作简便，可不需麻醉，手术能在门诊进行，在切除组织同时有凝血功能。因此，对比CKC手术，LEEP手术在手术时间、术中出血量、创面愈合时间及治疗费用方面均明显低于CKC组。此外，LEEP手术切除范围容易掌握，因此不容易手术范围过大、过深，造成的盆腔组织炎症及水肿都轻于CKC，对进一步根治性手术影响不大。尽管有突出的优点，LEEP能否替代CKC仍存有争议，主要是LEEP切除病灶时，热能及电能是否破坏标本切缘，从而影响病理检查判断切缘是否受累。虽国内外大多数学者认为LEEP能达到与CKC同样的诊断及治疗目的，但也有报道指出，对比CKC术式，LEEP可严重影响病理标本的评估，约一半的—I．E—EP切除标本切缘可有烧凝现象，致使大约1／3的标本有可能不能判定切缘是否受累。国内也有病理学家认为LEEP术后切除的组织标本切缘可由于电刀烧灼组织发黄干燥，认为其会给病理镜下观察诊断带来影响及困难，对病理医师提出了更高要求。4 LEEP及CKC治疗CIN的手术指征Ostor等?复习了1950年来所有相关及有价值的文献，总结出CIN I级的退化率为60％，3o％病变持续存在，10％进展到c Ⅲ，1％进展为浸润癌；CIN1／级分别是4o％ 、40％、2o％和5％，ClNm级退化33％，进展为浸润癌超过I2％。因此，对于CLNII、Ⅲ无疑应当积极治疗，但对于CEN I是否应积极治疗，则成为争论的焦点。观察发现c玳I的退化绝大多数出现在2年以内，因此，主张对CINI病变持续2年，或病变分级升高或病灶面积加大的患者，则应积极治疗。在2006年Bethe~w：la发布的CIN治疗的共识中明确诊断性宫颈锥切的手术指征如下：①持续2年的CIN I，满意的阴道镜检查，可采用物理治疗或诊断性宫颈锥切治疗。②持续2年的CIN 1，不满意的阴道镜检查，应行锥切治疗而不能物理治疗。③CIN I如在重复的TCT复查中提示I-ISIL或AC,C．NOS应行锥切治疗。④C矾Ⅱ、Ⅲ，满意的阴道镜检查应治疗，可采用物理治疗或锥切治疗。⑤CLNⅡ、Ⅲ，不满意的阴道镜检查，一定要行锥切治疗。⑥ 复发的CINⅡ、m一定要行锥切治疗。
　　同为诊断性锥切技术，LEEP的手术指征与CKC基本一致，但在临床实际应用中，因I．EEp出血少，可在门诊治疗。因此，对于CIN I、Ⅱ级患者多在门诊进行LEEP手术，患者易接受，替代了CKC。对于CIN Ⅲ且病灶面积较大患者，虽有报道认为—I．E—EP可治疗早期浸润癌，但对于高度可疑有微灶浸润癌及浸润癌存在的患者，因对病理诊断及切缘判定要求精确度更高，我院的经验是采用CKC进行更广泛的宫颈切除，以避免LEEP手术范围小及影响病理标本检查。

　　5 LEEP与CKC治疗tIN的疗效
　　LEEP的手术治愈率(9o％ 一94％)与CKC(91％ 一98％)类似。随访资料也显示，LE职与CKC术后发生CIN m和宫颈癌的危险性差异无统计学意义，见表1。

　　在影响治愈率相关因素方面，LE 类似于CKC，主要决定因素为宫颈病变程度。有报道对CIN患者行IJElⅡ，术后1年进行随访，CINI的治愈率为93．0％，CINⅡ为85．5％，c矾Ⅲ的治愈率降为72．7％。另一个重要的影响治愈率的因素为标本切缘是否受累，如CKC切除标本切缘干净的治愈率为96．7％，而切缘受累的治愈率降至77％，CIN复发率达2o％ 29％。
　　近年来国内LEEP手术开展非常活跃，对于CIN患者LEEP术后的随访资料显示，CIN患者LEEP手术的治愈率与国际上报道一致，而复发率介于2％ ～8％不等。

　　6 LEEP与CKC对妊娠的影响
　　Kyrgiou[ ]对保守性治疗宫颈CIN及早期浸润癌进行了荟萃分析。发现LEEP对妊娠的影响在大部分指标中均优于CKC，见表2。

　　表2 宫颈CIN I_EEP及C ，c治疗后妊娠结局国内一项报道LEEP手术对CIN患者妊娠及其结局的影响，在随访的患者中有生育要求3O例，其中25例共获得26次妊娠，妊娠率83．3％(25／30)，与普通人群妊娠率无差异。26次妊娠中24例足月分娩，早产率、胎膜早破率、低出生体重儿的发生率与普通人群无差异。认为I~EP术不会导致继发性不孕及不良妊娠结局。

　　7 LEEP与CKC治疗CIN术后的随访
　　一般认为锥切术后3个月复查发现CIN为病变残存，3个月后发现则为复发。LEEP及CKC治疗指征类似。因此，随访原则也近似。CIN患者锥切治疗后有40—90／100000妇女发生浸润癌的可能，是正常人群的4～5倍，平均发生年限为8年，故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访，2年以内随访间隔时间3 6个月不等，随访内容为宫颈涂片、HPV高危病毒检测，必要时行阴道镜、内膜活检等。2年后可每年随访1次。
　　总之，LEEP作为诊断性锥切术式在CIN的治疗中具有CKC相同的治愈率，由于操作简便且并发症少，尤其对妊娠的影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC术式。但出于对影响病理标本判定的顾虑，对于面积广泛的高度病变患者，尤其可疑宫颈早期浸润癌的患者应当慎重选择。


参考文献
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