胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。是导致不良妊娠结局的重要原因，近年来认为前置胎盘为孕产妇发生羊水栓塞(amniotie fluid embolism，AFE)的重要原因，应引起产科医师的极大关注 。


　　1 前置胎盘为孕产妇发生AFE独立的高危因素


　　目前认为AFE是一无法预测、病因未完全阐明的产科急诊，但羊水的存在、血管破裂是羊水进入母血循环的必要条件。宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦、病理性开放的子宫血管(如宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖官产术中)，破裂血管为围生期羊水进入母体血液循环的主要路径，而子宫腔内压力升高是羊水进入母体循环的诱发因素。前置胎盘附着于子宫下段，血管丰富，平滑肌组织菲薄，肌肉收缩力差，蜕膜面血窦止血功能相对不足，胎盘剥离后血管往往不易闭合。
　　若此时宫缩过强，羊膜腔内压力大，胎膜破裂，羊水可经开放的血窦进入母体循环，导致羊水栓塞。其次，前置胎盘患者常伴有产前出血，且易并发胎位异常、早产、胎儿窘迫、植人性胎盘等，导致前置胎盘剖宫产率升高，增加血管损伤几率，而子宫下段无主动收缩且血窦不易闭合。故前置胎盘患者术中、术后都有可能发生胎儿附属物及组织凝血活酶进入母体血液循环而发生AFE。


　　2 前置胎盘并发AFE的诊断


　　前置胎盘临床上常依据典型病史、症状以及辅助检查得以诊断，但由于AFE临床症状表现差异极大，使得前置胎盘患者并发AFE确诊困难。临床病例资料统计发现，AFE一般发生于分娩过程(剖宫产手术中)或产后30分钟内，多数患者在发病时常首先出现呛咳、气急、呼吸困难、意识丧失。如羊水侵入量极少，则症状较轻，出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状，有时可自行恢复，病情严重时可导致患者突然死亡，由于其临床表现形式多样，临床确诊困难。目前AFE诊断大多数专家建议参照1998年美国AFE国家诊断标准：① 孕产妇出现急性低血压或心脏骤停；② 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；③ 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重产后出血；④上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后3o分钟内；⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释，当前置胎盘患者合并上述临床情况时l临床医师应考虑前置胎盘合并AFE，应边治疗边进一步确诊。近年对AFE诊断也有一些新的早期辅助诊断方法，如Sialy-Tn(S )，粪卟啉锌(zncP．1)，c3、cA补体因子，纤维蛋白溶酶(s一时 -se)等，但仍因耗时而不能快速诊断。


　　3 前置胎盘并发AFfi的治疗


　　前置胎盘患者处理常根据母儿情况采取期待治疗与终止妊娠，当患者阴道流血量增加、胎儿成熟或发生胎儿窘迫，有子宫外成活可能时为终止妊娠的依据。由于患者往往在AFE发生前有产前出血，可加重AFE症状，临床处理困难、病死率极高。对AFE早认识、早发现、早诊断并及时采取有效的治疗措施仍是抢救成功的关键。
由于AFE发生往往难以预测、产后发生突然，前置胎盘患者于分娩过程或剖宫产手术过程中怀疑AFE诊断时应有应急准备与措施，边救治，边确诊，注意多学科合作。
　　3．1 纠正缺氧有呼吸困难时立即呼气末正压给氧以改善肺泡毛细血管缺氧，有利于防止肺水肿的发生，从而减轻心脏的负担。同时改善心、脑、肾脏缺氧，有利于患者复苏。
　　3．2 纠正肺动脉高压供氧只能解决肺泡氧压，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧。可用氨茶碱、盐酸罂粟碱、硫酸阿托品、甲磺酸酚妥拉明来解除肺血管和支气管的痉挛。
　　3．3 防治心力衰竭及早应用毛花苷丙等强心剂加强心肌收缩，可用辅酶A、三磷酸腺苷(ArIP)和细胞色素c等营养心肌。
　　3．4 抗过敏应及早使用大量的肾皮质激素抗过敏治疗，如地塞米松、氢化可的松等。
　　3．5 抗休克AFE引起的休克比较复杂，与过敏性、肺源性、心源性休克及DIC等多种因素有关，故处理时必须综合考虑。
　　休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快补充血容量。在抗休克的同时纠正酸中毒，应用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等。
　　3．6 防治DIC AFE患者并发DIC机制为大量凝血因子被消耗，故补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等，以补充凝血因子，对减少出血量有一定作用。以往许多作者认为。
　　AFE时应尽早使用肝素抗凝治疗，但由于肝素有增加各种损伤创面出血的可能，所以，当前置胎盘患者并发AFE应用肝索应慎重。
　　3．7 防止肾功能衰竭在抗休克时必须注意肾灌注量。血容量未补足前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17 ITll时，应给予利尿剂治疗。应用利尿剂后尿量仍不增加提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。
　　3_8 产科处理AFE发生在胎儿娩出前者，无论何种分娩方式，均应迅速结束分娩，做好新生儿窒息的复苏准备。


　　4 前置胎盘并发AFE的预防


　　迄今为止，AFE发病机制仍未完全阐明，救治难度大，没有资料显示哪一种干预措施可改善AFE患者的病理结局，所以AFE重在预防。尤其对前置胎盘患者应注意以下几点：①当阴道分娩时应密切观察和正确处理产程，提高接产技术；⑦不得在子宫收缩时行人工破膜；③掌握剖宫产指征，注意剖宫产切口选择，尽量减少AFE发生的诱因。