1 正常妊娠期血红蛋白的生理变化
      母亲血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平反映了孕期营养状态和血液稀释程度。正常妊娠自孕早期血容量即快速增加，血浆容量增加程度大于红细胞(RBC)数的增多，因此Hb浓度因血液稀释从孕早期即开始下降，至妊娠前半期达最低点，即生理性贫血。自妊娠后半期以后，由于RBC数持续增加，而血浆增加减慢，近足月时Hb回升至接近孕前水平。因此整个妊娠期Hb呈U型变化，总血容量较非孕状态增加近50％。

2 铁代谢
      食物中的铁大多以二价铁(Fe2+)经小肠、主要是十二指肠吸收入血，再经血浆铁蛋白(ferritin)运输至红细胞合成Hb，另一部分至肝和胰腺储存起来。铁主要储存于循环红细胞的Hb中，占据体内总铁含量的2/3，另1/3大多数以血浆铁蛋白和含铁血黄素形式存在。每天对铁的需要量应足以代偿身体的丢失，并能满足机体生长的需要，尤其在青少年和妊娠期。所以，不同的年龄组以及同一个体不同的时期对铁的需求不同。铁吸收受许多因素的影响，二价铁形式(Fe2+)，在酸性环境下铁吸收增加，缺铁个体以及需要额外铁者如孕妇和明显失血后，对铁的吸收能力增加。随着妊娠的进展，对铁的需要量加大，铁吸收也随之增多。

3 妊娠期贫血的定义
      传统上以某一健康群体为参考样本，取其正态分布的第95％百分位数作为Hb的正常值范围，低于第2.5％百分位数的Hb值或低于正常参考范围下限值2个标准差(-2SD)者为低Hb或贫血的切值。由于Hb值有年龄、性别、地域和种族差异，妊娠各期血浆容量的增加对其也有显著的影响，上述以统计学为基础的贫血标准仅为某一特定群体提供了特异性正常与贫血的营养学概率。妊娠期贫血的诊断标准一直有争议1979年WHO建议无论妊娠何期，分娩前任何时候，任何一次母亲最低Hb值<110g/L即诊断为产前贫血美国CDC对不同孕期贫血的定义分别为早期和晚期妊娠Hb<110g/L，中期妊娠Hb<105g/L，相应的血细胞比容(haematocrit，Hct)分别为:早期和晚期妊娠Hct<0.33，中期妊娠Hct<0.32。我国主要采用Hb<100g/L为孕期贫血的切值。

4 缺铁性贫血
      贫血原因通常为红细胞生成或Hb合成不足或红细胞破坏增多或寿命缩短。缺铁是世界上最常见的营养障碍之一，也是孕妇贫血最常见的原因，多见于发展中国家或欠富裕地区。在这些地区，膳食品质不佳导致生物利用铁摄取障碍是缺铁的主要原因，与来自动物体内的亚铁血红素摄入不足有关。在同一个体或群体中可同时存在多种贫血的原因，尤其是混合感染时仅以传统的生化标志物确定贫血的原因十分困难。随着大多数国家经济状况的普遍改善以及廉价铁剂的广泛应用，营养性缺乏尤其是产前缺铁性贫血已逐渐减少。
      传统上讲，确定铁状态的最可靠方法是行骨髓穿刺，但对所有怀疑贫血的孕妇行骨穿显然是不切实际的。鉴于在世界许多地方，缺铁常常是贫血的主要原因，因而对贫血的筛查便代替了对缺铁的筛查。目前以联合测定血清铁、铁蛋白及运铁蛋白饱和度来诊断贫血。

5 妊娠期贫血与出生结局的相关性
      大量研究表明，无论Hb过低(贫血)或过高均与不良出生结局，主要是早产和低出生体重(lowbirtweight，LBW)相关。在解读Hb水平与妊娠结局相关性时应考虑3个问题，即妊娠各个时期(早、中、晚期)血浆容量的变化引起Hb浓度的正常改变、种族差异以及居住地的海拔高度。已显示黑种孕妇Hb总体上较白种孕妇低8~10g/L，由此推测中国孕妇的平均H值也可能有别于其他种族。
      尽管临床和流行病学研究提示母亲贫血和不良出生结局相关(即风险性证据)，如早产、LBW和围生儿死亡率增加，且发现缺铁性贫血母亲所生婴儿运动发育受损，儿童期认知水平和成年时工作能力下降，然而，在轻、中度贫血范围内，尚缺乏有效的证据证实贫血或缺铁就是不良出生结局的直接原因，也未能证实孕期补铁能显著改善出生体重和其他妊娠结局。由于很多原因既可引起贫血，也可导致不良出生结局，因而贫血的原因应该是人们更加关注的问题。例如，疟疾在许多热带地区是公认引起尤其是初产妇中、重度贫血的原因，同时也是LBW的原因。另一方面，在不同的孕期研究Hb值与出生结局关系获得的结果也不尽相同。文献提示孕30周以后Hb在90~100g/L对早产和LBW无影响，而孕26周以前Hb水平<90g>130g/L与这些结局相关，故有学者提出整个孕期Hb保持在90~130g/L之间可获得理想的出生体重和新生儿总体健康水平。在香港大学两所教学医院的研究中，应用Hb<100g/L作为诊断产前贫血的切值，发现无论是初产妇或经产妇，产前贫血对母婴结局无任何有统计学意义的影响，鉴于重度贫血病例仅占3％，在统计学上对总体结局无显著影响，可以肯定的是极重度贫血(Hb浓度<50g/L)显著增加母亲和胎儿死亡风险。香港大学的研究提示重度贫血(Hb<80g/L)时与胎盘早剥和胎死宫内有关。另外，国外研究还发现分娩时母亲缺铁与所生婴儿1岁时缺铁相关，其意义目前尚不清楚。

6 妊娠期补铁的理性思考

6.1 缺乏对孕期补铁项目有效性的评估 妊娠期需铁量增加，几乎是生育年龄非孕妇女的3倍之多。由于从食物中摄取的生物利用铁难以满足孕期对铁的额外需求，长期以来孕期补充铁和叶酸便自然成为预防母亲贫血最常见的措施，并在大多数国家已成为一项常规项目。但遗憾的是，目前并无循证医学证实常规补铁对母亲和胎儿健康带来明显的益处。一方面，缺铁或贫血常被认为是全身营养缺乏包括VitB族复合物、钙、蛋白质和VitC缺乏的代名词，所以贫血与妊娠结局的关系并不等于是已确认的缺铁性贫血与妊娠结局的关系。另一方面，在此领域研究较多的发达地区早、中孕期贫血率相对较低，而且在研究时从伦理上不能不给对照组补铁，因而补充铁纠正缺铁性贫血及其对出生结局的有效性难以得到证实，而在贫血率相对较高的欠发达地区，又缺乏设计周密的大样本临床对照研究。其次，在普遍推荐孕期常规补铁的今天，产科之间补铁的实际操作差异很大，随意性强，且普遍缺乏对孕妇补铁的依从性随访督查。

6.2 妊娠期补铁的潜在风险 值得注意的是，补铁对某些特殊人群有害无益。在发展中国家最常见的铁过量疾病便是重型遗传性贫血或地中海贫血，常由于反复输血，机体吸收多余的铁但又未能有效利用，所以地中海贫血患者ferritin和运铁蛋白饱和度一般偏高。对于这类临床病例，应避免补铁。而现实中却存在着这样的风险，常常将重度贫血推测为缺铁性，忽略了贫血的真正原因，从而让患者接受错误的补铁治疗。在发达国家尤其是欧洲人，遗传性血色素沉着症是个大问题。这种遗传性疾病使受累个体吸收过量铁，一旦铁蓄积过量达到某一临界水平(常常是到中年时)可导致组织和器官损害。对于这些个体，任何铁剂包括孕期补铁都终将引起铁负荷过重。在现实中，发展中国家铁过量损伤妇女不是主要问题，而饮食中生物利用铁摄入不足，严重缺铁性贫血才是一个真正的问题。

6.3 常规补铁与选择性补铁 目前仍不清楚是否应对所有孕妇均给予补铁即常规补铁。生物利用铁摄取障碍是发展中国家普遍存在的问题。另外，在贫困地区，食物常主要由未加工的谷类组成，含相对高的植物酸，后者是公认的铁吸收抑制剂。当食物质量不佳时，除铁以外的微量营养素摄入也受影响，包括维生素A，锌，钙，核黄素和维生素B12。微量元素缺乏也可加重贫血的程度，这种情形下单独补充铁或叶酸纠正营养性贫血并不十分有效，应考虑更为合适的微量元素补充配方。目前，国际上没有妊娠期补铁的特别推荐或规范，而如何确定谁需要补铁却是普遍的共识，亦可从贫血流行病学的高危因素识别哪些人能从补铁中获益，这些高危因素包括母亲年龄<20岁，多产妇、前次分娩距本次妊娠间隔<2年、月经过多、胃肠道手术后、消化道溃疡、痔疮出血、农村妇女和素食者。在发达地区，贫血发生率较低，常规补铁可能并无益处，且从理论上有增加非贫血孕妇hb水平和铁储备的风险，反过来又可导致不良结局，因而对明确缺铁者选择性补铁较常规补铁更加理性，而对于孕期贫血较流行的发展中国家或欠发达地区，产前常规补铁在目前似乎是符合情理的。< p="">

7 总 结
      随着科学证据的不断累积，该是重新审视产前贫血的诊断标准及其临床意义的时候了。妊娠期由于RBC数增多，同时胎盘和肌肉组织中铁含量也相应增加，体内Hb的总体含量(绝对值)应是增加的)))即使血液学检测所得的Hb或ferritin的相对值处于低值水平。因此，近年来一些学者对/妊娠期缺铁这个传统概念提出挑战，认为以/妊娠期铁的重新分布0取代/妊娠期绝对缺铁0似乎更为恰当。

      孕期/正常0血红蛋白水平需要根据明确的参数，如妊娠结局、种族及居住地的海拔来重新定义。另一个问题是如何区别潜在的缺铁、地中海贫血或血液稀释，然后针对不同原因给予恰当处理。孕期补铁已显示对预防或治疗无论中等度或严重缺铁性贫血是有利的，但在许多发展中国家，要有效降低贫血，除补铁之外还应考虑其它营养素的补充，更重要的是必须提高补铁项目的可操作性以确保其有效性。我国幅员辽阔，东西部经济发展差距较大，生活水平悬殊，农村孕妇营养水平低于城市妇女，以一种标准和模式指导孕期营养是欠科学、不客观的，有必要进行地域和人群特异性的大型临床研究，方可制定出适宜于当地孕妇更科学的营养指南。