【摘 要】 国际外阴阴道疾病研究协会(ISSVD)最新有关外阴疼痛的术语将外阴痛定义为“外阴不适，最常被描述为烧灼痛．不伴随相关的可见表现或特殊的l临床可识别的神经功能紊乱。”可分为广泛性和局限性外阴痛，根据诱发性，非诱发性或混合性区分亚型。对其病因，发病机制尚无定论，流行病学待深入。外阴痛诊断是排除性的，需排除病因明确的其他疾病，如感染，炎症，肿瘤或神经功能障碍。外阴痛治疗方法包括：外阴护理，外用和口服药物，局部注射，生物反馈和物理治疗，心理及性咨询，外科手术等。但有关联合治疗．辅助治疗的疗效还需临床随机对照研究证实。
　　【关键词】外阴痛；前庭痛；病因；诊断；治疗
　　国际外阴阴道疾病研究协会(ISSVD)对外阴痛(vulvodynia)的术语最新定义为“外阴不适，最常被描述为烧灼痛。不伴随相关的可见表现或特殊的临床可识别的神经功能紊乱”。并非感染(假丝酵母菌、单纯疱疹病毒)，炎症(扁平苔癣，免疫性大泡等)、肿瘤(Paget病，鳞状细胞癌等)或神经功能障碍(疱疹性神经痛，脊髓神经压迫等)造成。基于疼痛定位，外阴痛可分为广泛性和局限性外阴痛，可根据诱发性．非诱发性或混合性进行亚型的区分。两种常见亚型为：诱发性前庭痛(provoked vestibulodynia，PVD)和非诱发性广泛性外阴痛(unprovoked generalized
vulvodynia，UGVD) 。PVD 以往称为“前庭炎”或“外阴前庭炎综合征”，是指疼痛局限在前庭区，是绝经前妇女最常见的一种类型，以按压前庭出现剧烈的烧灼痛或锐痛为特征。可分为原发性和继发性，原发性指在初次使用卫生棉塞或初次性交时出现疼痛，而继发性则指初次使用卫生棉塞或初次性交时未出现疼痛， 以后逐渐发展形成的前庭疼痛[3]。
　　UGVD以整个外阴区弥散性出现自发性烧灼痛为特征，有时疼痛可放射到肛门区、后背、大腿或阴部神经支配的其他部位，常见于围绝经和绝经后妇女。
UGVD疼痛可表现为间歇性或持续性，尽管典型的疼痛是非诱发性，但很多病例出现激惹后加剧。可出现无法解释的缓解期或爆发期，可有红斑出现。
病 因
　　外阴痛是一组多因素异质性疾病，包括器质性和功能性因素。目前最被认可的假说为外阴痛是一种慢性神经源性疼痛综合征。2003年美国国立卫生研究院(NIH)筹办的外阴痛会议上．专家逐步达成的共识认为。UGVD可被复杂性局部疼痛综合征(CRPS)准确描述，类似于其他CRPS，如纤维肌痛和间质性膀胱炎 。首先，同其他CRPS妇女一样，外阴痛妇女出现增强的系统性疼痛感知。即中枢神经系统增敏作用。其次，外阴痛妇女更易患其他CRPS，如间质性膀胱炎。这种现象可解释为，初级传人神经C类纤维重复激活后导致脊髓后角细胞活性逐渐增Jill[5]。Bomstein等 ]研究显示，前庭切除术或活检得到的外阴痛妇女皮肤标本中上皮内神经分布增加并且特殊组织病理染色后(S．i00)C类纤维痛觉感受器数量增加。提示受侵袭部位神经供给改变，可能是触摸导致的疼痛敏感性增加或持续性疼痛的病理生理基础。同样，肥大细胞数量也增加，并降解后释放乙酰肝素酶．此酶参与降解周围结缔组织从而使增生的神经纤维穿过基底膜到达表面的上皮的炎症反应。此外研究显示．原发性前庭痛起因于早期的泌尿生殖窦缺陷，可能是一种先天性疾病。
　　有学者推测外阴痛与高草酸尿有关．尖锐的草酸盐结晶与上皮表面接触引起严重灼痛。然而，Harlow等[ ]最近进行的242例患者病例对照研究表明，实验组和对照组高草酸盐饮食无差异(46．3％VS33．2％，P<0．01)，提示草酸盐饮食与外阴痛的发病风险增加无关。因此高草酸盐尿可能不是外阴痛的病因，但可作为非特异性刺激剂加重外阴痛。
　　有关人乳头瘤病毒(HPV)感染和外阴痛的相关性研究很多。所有病例标本中l6％ 71％前庭组织中出现挖空细胞，提示可能是病毒感染I1 。但在一些研究中，尚无HPV．PCR阳性证据．因而HPV感染与外阴痛的关系仍存在争议。
　　最新研究[12 发现，主诉首次出现外阴疼痛前患荨麻疹的妇女比同年龄对照组妇女发展为外阴痛的风险高2．5倍，有昆虫叮咬过敏史的妇女高2．1倍，有季节性过敏史的妇女高2．0倍。提示环境性过敏反应的妇女更倾向发展为外阴痛这或可作为增强的免疫炎症反应的标志。
诊 断
一、临床特点
　　出现外阴痛症状的妇女年龄分布在16～80岁之间，大多数年龄2O～50岁。但在未成年人(4～11岁)中亦存在，所以外阴痛的诊断不宜仅限于成年妇女 。
　　外阴痛是一个排除性诊断．需全面的病史采集和体格检查以排除其他可能的病因，如感染(假丝酵母菌、单纯疱疹病毒)，炎症(扁平苔癣，免疫性大泡等)，肿瘤(Paget病，鳞状细胞癌等)，或神经功能障碍(疱疹性神经痛，脊髓神经压迫等)。Friedrich提出PVD的3条诊断标准：① 接触前庭或试图插入阴道引起严重疼痛。② 触痛局限在前庭区。③ 红斑局限在前庭区。但该诊断标准受到质疑，目前多数医生仍依据排除疼痛病因作出诊断。有关外阴痛的回顾性研究E14]显示，患者主诉性交痛及刺痛与外阴痛显著相关，而与外阴瘙痒和裂隙的相关性较小。
　　UGVD诊断基于描述、定位及疼痛性质。McKay推荐下述评估方法：检查皮肤是否存在皮肤病和感染因素，然后评价受侵袭的部位神经功能和解剖分布。阴道检查和液基细胞学检测，阴道pH值，真菌学检查，必要时进行革兰染色涂片检查。真菌培养可以识别耐药菌株，但通常并不要求药敏试验。
二、病史采集
　　包括既往治疗的目的．过敏史．既往史和外科手术史；首次出现疼痛的时间，疼痛持续和发作时间，诱发疼痛的事件，如塞人卫生棉，性交，骑自行车，骑马，久坐，妇科检查时器械插人等；患者的性生活，以往及现在性经历。性病史采集最好在患者同意后。于坐位身着衣物时进行，使用PLISSIT模式讨论此话题。
三、体格检查
　　所有外阴疼痛的妇女都应做全面的体格检查。目的是找到引起外阴阴道疼痛的病因及明确的疾病。检查外阴是否有感染，外伤或皮炎。应注意观察任何炎症，硬结，表皮剥落，裂隙，溃疡，苔藓样变，色素减退，色素沉着，瘢痕或外阴结构变化。使用阴道镜检查可以极大提高外阴视诊效果。
　　用湿润的棉拭子触诊大阴唇，皮褶内沟，会阴，小阴唇，阴蒂和外阴前庭。特别注意小阴唇Hart线内侧和外侧的部位。通常根据横向到Hart线感觉正常而在这一解剖边缘内侧疼痛极为敏感可诊断为前庭痛。应在前庭7个部位轻轻触诊：尿道上部和尿道下部，尿道两侧，后前庭的4，6，8点。如果存在弥散性烧灼感或高低不平的粗糙感可能提示神经功能紊乱，有必要进行彻底的神经检查。
　　插入幼儿用中小型窥器检查阴道。插入时不应触及前庭避免引起患者疼痛。阴道黏膜若存在皱襞消失及红斑提示阴道萎缩。此外，糜烂，溃疡或粘连可能提示糜烂性扁平苔藓。收集阴道排出液做湿封片并培养以检测感染性或炎症性阴道炎。
　　阴道指诊时以单指指检。手指通过处女膜轻轻插入，触诊肛提肌检查是否存在疼痛，压力过高提示盆底功能障碍。触诊尿道和膀胱，若有压痛证明存在间质性膀胱炎。触诊子宫，附件和直肠以证实是否存在肿块，瘢痕或子宫内膜异位症。最后。在坐骨棘上触诊阴部神经，因为压痛可以作为阴部神经病或阴部神经卡压的一个标志。
四、鉴别诊断
　　外阴痛诊断需排除可引起慢性外阴疼痛的疾病：①感染：巴氏腺脓肿、外阴阴道假丝酵母菌病、生殖器疱疹、带状疱疹、HPV感染、传染性软疣、滴虫病。②肿瘤：外阴上皮内瘤样病变及浸润性鳞状细胞癌。③免疫性改变：白细胞介素1(IL-1)，肿瘤坏死因子(TNF)及 干扰素(INFot)水平改变。④系统性疾病：Bechet病，Crohn病，sjogren综合征，系统性红斑狼疮。⑤激素水平改变，如萎缩性阴道炎。⑥皮肤病
变：过敏性和接触性皮炎、湿疹、化脓性汗腺炎、扁平苔癣、硬化性苔癣、银屑病。⑦ 阴部神经卡压、损伤或手术后引起的神经系统异常。
治疗
　　2005年Haefner等制定的推荐首选外阴卫生护理，进而采取局部或系统性治疗的方案，如果无任何疗效，可建议手术、性咨询或心理治疗及物理治疗。
　　虽然目前尚无证据支持．但是联合治疗方案往往疗效最佳。应明确外阴痛治疗的预后目标：获得或恢复满意的性生活．增加对慢性或间歇性疼痛的认识，包括生理一心理因素对各种疗法的影响； 自我减压；减少并最终消除疼痛。
一、外阴护理保健措施
　　建议穿白色纯棉内衣，使用l00％棉卫生护垫，避免外阴使用香皂、洗涤剂及衣物柔顺剂，使用不含丙二醇的非处方润滑剂，比如天然润滑油，像杏仁油或橄榄油。
二、药物治疗
　　口服和外用药物治疗是外阴痛的主要治疗方法，最常用药物是5％利多卡因软膏，根据症状需要在性交前30 min使用，能使性交舒适程度显著提高。因利多卡因软膏有使患者性伴出现短暂阴茎麻木的不良反应，可使用安全套减少性伴的不适感。根据症状需要，一些患者在性行为前使用恩纳(共溶混合物局麻药．其中包括2．5％利多卡因和2．5％丙胺卡因)；4％和5％利多卡因(ELA—Max)：L—M—X 4[原4％ELA—Max型霜剂(含4％利多卡因)]及L—M．X 5[原5％ELA—Max型肛肠霜剂(含5％利多卡因)]，这些药会产生刺痛和增敏作用，而且可能存在长期毒副作用。
　　抗抑郁药。除非检查中发现明显原发病，如非假丝酵母菌感染或侵蚀性扁平苔癣．否则均可使用三环类抗抑郁药，如阿米替林或去甲丙咪嗪。需向患者解释该药用于治疗疼痛而非抑郁。阿米替林开始口服剂量每晚5～25 mg，每周逐渐增加l0～25 mg，一般每天不超过150 mg。老年人群或对药物敏感者首次治疗剂量为5～10 mg。三环类抗抑郁药不应突然停用，而应每日渐减10～25 mg。饮酒应限制在1次／d，育龄期妇女应采用避孕措施。三环类抗抑郁药有糖浆剂，以非常低的初始剂量用于敏感者。此药不能用于心率异常(如室性心动过速)或服用单胺氧化酶抑制剂患者。甲替林和西帕明可以同样方式使用。通常情况下．4周以上抗抑郁药治疗疼痛完全缓解并不显著。服用抗抑郁药I>4个星期充分缓解疼痛的疗效并不明显。其他抗抑郁药已被用于控制疼痛。对羟色胺再摄取抑制剂，如万拉法新已用于治疗外阴痛。
多数患者在服用适宜剂量药物数周或1个月后症状会改善。Ashton等_1 ]对227例外阴痛患者治疗后随访显示，在对服用三环类抗抑郁药(TCAs)83例患者首次随访中，相比非TCAs组79例中30例改善，TCAs组49例(59．3％)改善，说明初始服用TCAs
更能改善疼痛症状。最新随机前瞻性研究显示[16]，低剂量自我管理产生中等疗效，低剂量阿米替林(或配合曲安西龙)并不能有效减少患者疼痛症状。尽管剂量低于治疗抑郁症，其不良反应仍使应用受到限制，对性功能的不良反应如性唤醒降低等可能会使疼痛增加。
　　抗癫痫药。加巴喷丁和卡马西平已用于治疗外阴痛。加巴喷丁开始剂量300 mg／d口服3 d，300 mg每天2次持续3 d，300 mg每天3次持续3 d，然后逐渐增加到3 600 mg／d总剂量。根据不良反应需要检测和调整剂量，大多数病例并不需要停止剂量。在老年人中，加巴喷丁可引起或加剧步态和平衡问题及认知功能损害。对于肾功能不全的患者，有必要调整剂量。加巴喷丁需3～8周逐渐增加剂量，以对不良反应产生耐受。一旦达到最大耐受剂量，在给疼痛改善情况最后评估前允许用药l一2周。另一种抗惊厥药卡马西平可用于此类药物耐受患者。
三、生物反馈和物理疗法
　　生物反馈和物理疗法已用于治疗局灶性和广泛性外阴痛。生物反馈能帮助患者在面临外阴疼痛，特别同时合并阴道痉挛时做出应对策略。前庭痛患者通常盆底肌静息肌张力增加而收缩性降低。物理治疗和生物反馈的时间长短和频率因人而异，成功率在60％～80％之间。McKay等 进行生物反馈预期研究中显示。83％的患者疼痛明显减轻，其中有83％显示有主动的性行为。
　　Murina等[18]对4O例诊断为外阴痛患者的随机对照研究中，经皮电神经刺激(TENS)治疗后慢性疼痛显著改善，P=0．004和P=0．001，但是安慰剂组无改善。这提示TENS是一种治疗外阴痛简单、有效并且短疗程(3个月)的方法。
四、病灶内注射
　　虽然局部应用类固醇药物通常无助于缓解外阴痛。但在扳机点注射类固醇和布比卡因已成功治疗一些局限性外阴痛患者。通用方案是用0．1％曲安奈德和布比卡因。每月注射不超过0．1％的曲安奈德40 mg。混合使用类固醇与布比卡因(大面积时使用0．25％布比卡因；小面积时使用0．5％布比卡因)。重要的是在使用布比卡因前先将曲安奈德吸收以防止污染。可在特定部位注射混合制剂或作为阴部阻滞。
一般说来，患者难以忍受3次以上的注射。另外，有报道使用黏膜下甲强龙和利多卡因。已有报道IFN作为治疗前庭痛的方法。IFN治疗的长期疗效尚不明确，不良反应包括流感样症状像发热、不适及肌肉痛。肉毒毒素A能阻断组织的胆碱能神经，最近研
究证实其不仅可阻断神经肌肉接头而且可阻断交感或副交感神经突触。
五、手术切除
　　手术切除外阴前庭有一定效果。成功率较低的情况大部分出现在经长期各种治疗无效的患者中。尽管多数研究中前庭切除术成功率较高．但多数专家认为，手术仅适于长期严重前庭痛，经其他治疗尚不能充分缓解疼痛者。尽管前庭切除术存在创伤性而不作为一线治疗手段，但基于随机和前瞻性研究，迄今为止手术仍然是PVD最有效的措施[2o]。
　　治疗前庭痛的手术方法可分为：① 局部前庭切除术。②广泛前庭切除术。③会阴成形术。
　　局部切除术。需要在手术中使用定位笔来精确定位小的疼痛部位的轮廓。切除的组织很表浅并进行椭圆形封闭。这将减少创面。有利愈合。
　　广泛前庭切除术。传统前庭切除术是在脊髓或全身麻醉的条件下进行的门诊手术。麻醉前患者应进行棉拭子试验以定位疼痛区域的大体轮廓。经常是整个前庭会出现疼痛。切口需要接近周围区域而远离会阴部斯基恩导管(Skene ducts)开口。应横向沿会阴表面哈次线进行，在处女膜环以上扩大，去除皮肤，黏膜，处女膜及邻近组织，切去小的前庭腺体及巴氏腺横导管。前庭切除术后很少形成囊肿。
会阴成形术。会阴成形术中进行前庭切除术及去除会阴组织，通常止于肛门以上。同样，用阴道黏膜覆盖缺损。一些研究已对外阴前庭切除术的成功率进行了评估。并发症包括失血，伤El感染或裂开，组织粗糙，慢性裂缝，巴氏腺管囊肿形成，润滑性减
少及后续疼痛。
　　外阴痛是一组多因素异质性疾病．病因及发病机制尚未明确。诊断需排除其他引起外阴疼痛的病因明确的疾病，涉及妇科学，皮肤病科，神经生理学，心理学及性科学等多个学科。由于长期疼痛及未能及早明确诊疗，给患者带来生理，心理及社会交往多方面障碍和痛苦。在向生物一心理一社会医学模式转变的现代医疗环境下．需要相关学科医生共同研究探讨外阴痛最佳诊疗方案，以早期明确诊断规范化治疗，减少患者身心痛苦。