一、 子宫内膜的胚胎发育
        女性生殖道于妊娠第10周由双侧苗勒管融合形成输卵管、子宫及阴道上部，其表面被复单层立方上皮，以后变成柱状或假复层上皮。上皮下为致密的间充质组织，将发展成为子宫内膜间质与子宫平滑肌。子宫内膜层的分化到妊娠20周完成，妊娠22周少许内膜腺体受雌激素刺激被复上皮呈柱状，妊娠32周时子宫内膜一些腺体将出现分泌功能，糖原沉积及间质水肿。出生后一个月，子宫内膜萎缩，腺体少，被复立方上皮，间质血管少，反映了产后雌、孕激素水平的下降。这种内膜的静止状态维持至青春发育前。
　　子宫的血液供应来自子宫动脉，子宫动脉上行支沿子宫侧缘迂回上行，进入肌层的称弓形动脉。弓形动脉分为两支：基底动脉供应内膜基底层，螺旋动脉供应近宫腔面2/3内膜。在月经周期与子宫内膜有同步变化的为螺旋动脉，增殖期螺旋动脉数量少，螺旋度轻；分泌期螺旋度增加，小动脉扩张充盈。 

二、正常子宫内膜的组织形态   

        自青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，表面的2/3层发生功能变化，称为功能层；功能层由表面的致密层及其下的海绵层组成。内膜的下1/3直接与子宫肌层相联，不发生周期性变化，称为基底层。
　　计算月经周期从月经第一天起为周期第1天，第1～5天为经期，第6～14天为增殖期，第15～28天为分泌期，28天为一个周期。排卵一般发生在周期第14天左右，正常增殖期的长短可有明显差异，分泌期则较恒定，一般正常维持14天（±2天），短于12天为黄体功能不足，过长达20天可能为妊娠。
      （一）增殖期
       正常周期一般持续约2周，月经稀发时可长达数月。正常早期增殖期（第4～7天/28天），内膜薄，厚1～2mm。腺体呈小直管状，腺上皮和表面上皮为低柱状，间质疏松细胞为小梭形。此期腺上皮和间质细胞的有丝分裂活动均很明显，上皮细胞的胞浆含大量核糖体，但内质网和高尔基体未完全发育。中期增殖期（第8～11天/28天）腺体伸长并开始弯曲，腺上皮呈柱状，拥挤成假复层。并有核分裂，间质水肿（图4-4）。晚期增殖期（第12～14天/28天）腺体的弯曲和腺上皮的拥挤更为明显，可出现假复层，细胞核增大，可见核仁和较多核分裂，间质细胞增大，核分裂增多，而间质水肿不似中期增殖期明显。 
       （二）分泌期
        排卵后的子宫内膜在雌、孕激素的共同影响下，腺体和间质继续发育成熟，为孕卵着床做准备。由于腺上皮细胞比间质细胞更敏感，组织学的变化第一周以腺上皮为主，第2周则间质的改变较明显。早期分泌期（排卵后2～4天），腺上皮表现较为一致，出现细胞核下空泡，是排卵的标志。超微结构研究，空泡是细胞底部聚积的糖原颗粒。此时上皮细胞内质网丰富，线粒体大，有明显突脊。细胞核内出现相互交织的微管群，为核仁管道系统（the nucleolar channel system），它们可能是胞浆与细胞核连接的基本结构，以运转mRNA到达胞浆。核仁管道系统对孕酮发生反应，是早期分泌期超微结构的标志。中期分泌期（排卵后第5～9天）腺体进一步弯曲，腺腔内有大量分泌物充填，核下空泡移至核上，细胞核回到基底部；间质高度水肿。晚期分泌期（排卵后第10～14天），内膜继续增厚，可达5～10mm。腺体弯曲呈锯齿状，腔内分泌物减少，分泌开始衰竭；螺旋动脉发育，其长度增长远快于内膜厚度的增长，因此变得更加曲屈；血管周围的间质出现早期蜕膜样变（图4-6）。至经前2～3天间质蜕膜样变融合成片并伴有颗粒淋巴细胞浸润。
        近年研究发现，子宫内膜腺上皮有纤毛细胞和无纤毛细胞两种，其分泌能力并不相同。在月经周期中无纤毛细胞与有纤毛细胞比例发生变化，雌二醇水平直接与有纤毛细胞存在相关，雌激素撤退导致纤毛丧失。在增殖期其比例下降，分泌期比例上升。
       （三）经期
        经期出血是孕酮和雌激素撤退的最后结果。出血前4～24小时，小动脉收缩引起缺血，当小动脉舒张后发生出血，导致缺氧、重新灌流障碍，子宫内膜的浅层腺体由于形成血肿而肿胀，后形成裂隙，组织碎片剥离出血。第2天功能层广泛出血并脱落，第3～4天腺体和间质开始再生。
       （四）绝经过渡期
        绝经前出现月经紊乱，亦可有规律的月经；其子宫内膜形态在增殖期可出现腺体轻度扩张，在分泌期可有少数腺体弯曲，腺上皮分泌状态发育较差。
      （五）绝经后
       子宫内膜大部分由一薄层的小腺体和致密间质细胞取代，这种形态被称为单纯萎缩。绝经时间较长后，由于萎缩的腺管颈部容易发生阻塞，常可见腺体囊性扩张。若有小息肉形成或不规则增生，并有核分裂出现，应考虑有内源性或外源性雌激素作用的可能性。
        三、功能性子宫内膜异常 
       子宫也是卵巢分泌的雌、孕激素的靶器官之一，子宫内膜周期脱落更是卵巢排卵周期的直接反应。当下丘脑、垂体相关区域发生病变影响卵巢内分泌功能或卵巢本身功能失调时，子宫内膜形态发生相应的改变。临床上可出现闭经、月经过多、阴道不规则出血、不育、继发贫血等症状。
       （一）萎缩
        子宫内膜菲薄，镜下偶见少许小管状腺体，腺上皮立方或矮柱状，胞浆少，核深染；有时有小片致密梭形间质细胞，与绝经后单纯萎缩型子宫内膜相类似。严重时子宫内膜仅为一层扁平的表面上皮。临床出现闭经症状。
       （二）增殖低下
        多见于无卵泡发育与雌激素低落时，内膜薄，腺体少（但较萎缩病变者稍多），腺上皮为单层立方或低柱状细胞，无核分裂。
      （三）不规则增殖期
        在持续的或过渡的雌激素刺激下，子宫内膜生长超出正常增殖期，但尚未达增生的组织病理诊断标准，即为不规则增殖期。镜下表现为腺体分布不规则，灶性腺体密集；腺体形态亦不规则，腺上皮复层拥挤，细胞核增大，深染；间质致密，有灶性水肿。
      （四）子宫内膜增生
        以往将子宫内膜增生分类为囊性增生、腺瘤样增生及不典型增生三类。1986年Norris等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系，提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础。提出具有细胞异型性的子宫内膜增生为不典型增生，无细胞异型性的为单纯增生和复合增生。不典型增生亦伴有间质成分的增生。一般认为这类内膜变化是长期的雌激素刺激所引起。临床上常出现月经过多、阴道不规则出血、不孕等。
        1、单纯增生：镜下子宫内膜间质和腺体同时增生。腺体大小不一，轮廓较平整，腺上皮形态与正常晚期增殖期子宫内膜相似，腺上皮细胞无异型性表现。
        2、复合增生：少数复合增生可以发展为不典型增生，影响预后。镜下检查病变区腺体增生明显，腺体拥挤，背靠背，间质明显减少；腺体轮廓不规则，弯曲或锯齿状，或形成腔内乳头；腺上皮细胞无异型性。标本中常可同时混有正常、萎缩或其他类型增生的子宫内膜。  
        3、不典型增生
        病变限于子宫内膜腺体，腺上皮细胞的异型性是诊断的关键。按病变的程度，不典型增生可分为轻、中、重三度。在重度不典型增生中，癌变率可达30％～50％。
镜下检查，病变区腺体增多，间质减少，腺体轮廓不规则。腺上皮细胞出现异型性：细胞排列紊乱，极向消失；细胞核增大变圆，不规则，核仁明显；胞浆丰富嗜酸性。
    轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微。   

    重度：腺体轮廓明显不规则，分支状，腺腔内可有出芽或乳头状结构；腺上皮细胞异型性明显。   

    中度：病变程度介于轻与重两者之间。   

    不典型增生对孕激素治疗反应好，病人年龄较轻，治愈后怀孕者亦不少见。
      （五）内膜分泌反应欠佳
        由于黄体发育不全或过早萎缩，子宫内膜受孕激素量不足的影响发生的形态改变。临床可出现经前少量出血、功能性出血、不孕、早期流产等。镜下检查有不同的形态变化：有的表现为腺体与间质不同步；有的虽为同步，但其分泌状态落后于月经周期3～4天；有时同一内膜组织出现不同时期的增殖期与分泌期腺体等等。病理医生一般进行描述性报告，临床医生可结合基础体温、月经周期，取内膜时间等多种因素分析及诊断。
       （六）延迟或不规则脱落 

 　　由于卵巢黄体萎缩不全，持续分泌孕激素，造成子宫内膜脱落不全。临床表现为经期延长。在经期第5～6天取内膜活检仍可见分泌期子宫内膜，腺体轮廓呈星芒状皱缩，腺上皮胞浆减少，常混有早增殖期和再生小腺体。

        流产，宫外孕、滋养细胞肿瘤等使体内有绒毛膜促性腺激素存在时，可持续分泌孕酮，内膜亦可出现不规则脱落。

        子宫肌瘤、子宫内膜息肉等器质病变，可以妨碍子宫内膜的正常脱落，造成月经延长或不规则脱落。
四、避孕药、宫内节育器与子宫内膜变化

       （一）口服避孕药

        口服避孕药有雌-孕激素配伍型、低剂量孕激素型、孕激素埋植等多种剂型，均可导致子宫内膜萎缩的改变。子宫内膜组织学变化的出现，与用药时间长短、用药剂型、用药方法（周期或序贯）、药物成分、药物作用强度等均有关。

        应用雌-孕激素复方制剂，子宫内膜厚度变薄，腺体狭窄，腺腔变宽，腺上皮萎缩成立方状，核分裂相少见，表面上皮纤毛细胞数量减少（图4-12）。药物中孕激素成分多时，间质可出现蜕膜前变化，不规则地出现水肿。

         应用纯孕激素药物，由于大剂量孕激素的影响，出现梭形间质细胞，而造成“假肉瘤样”（pseudosarcomatous）变化。间质纤维样，螺旋动脉退缩，静脉不扩长，血栓造成灶性间质出血坏死，临床可出现突破出血（图4-13）。

        低剂量孕激素药物应用时，50％的人子宫内膜呈分泌期变化，随着应用时间的延长，子宫内膜变化与用雌-孕激素复合制剂者相似。60％的应用者在开始用药三个月内可出现阴道不规则出血，用药6个月后，大多数子宫内膜开始出现萎缩的改变，不规则出血停止。

         

  （二）宫内节育器

        受宫内节育器压迫的子宫内膜，内膜压扁，可有坏死，脱落，表层内膜常见急性炎性反应，可见中性多形核白细胞浸润，浆细胞渗出。急性炎症反应消失后，子宫内膜呈轻微的无菌性慢性炎，可见淋巴细胞，大单核细胞，或嗜酸性白细胞。受压处的腺体分泌较差，间质出现纤维化。
        含铜宫内节育器有时炎性反应稍重。积蓄在子宫内膜表面的铜离子起化学作用，通过影响子宫内膜酶系统和降低甾体激素受体水平，延长宫内节育器使用时间。

        含孕激素的宫内节育器对子宫内膜局部产生影响，在与宫内节育器相邻的子宫内膜处常见萎缩性改变，包括腺体数量减少，增殖期腺上皮高度下降，间质蜕膜样反应，间质中毛细血管数减少等，失去了正常子宫内膜周期的同步改变。孕激素主要积蓄于子宫内膜表面上皮、节育器附近的腺体、间质及毛细血管壁等处。