【关键词】  产后出血；原因；治疗
　　［摘　要］ 目的：分析产后出血的原因，探讨产后出血治疗和减少产后出血的预防措施。方法：对49例临床资料进行回顾性分析。结果：产后出血的原因为子宫收缩乏力及胎盘因素等；产后出血与分娩方式(P<0．05)及引产、流产有关(P<0．05)。结论：重视产程中的宫缩乏力，注意围产期保健，减少孕产次数，避免胎盘粘连，有助于预防和减少产后出血。
　　［关键词］ 产后出血；原因；治疗
　　产后出血是产科常见严重并发症。往往发病突然而且来势凶猛，如抢救不及时可直接危及产妇的生命。重度产后出血不仅影响产妇的健康，甚至危及产妇的生命。有资料报道，全球每年约有50万妇女死于与妊娠、生育有关的疾病，其中约1／4死于产后并发症，主要是产后出血［1］。为提高对本病的认识，本文就近年来我院收治的49例产后出血患者进行回顾性分析，探讨产后出血的危险因素及防治措施，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　自2004年4月至2005年10月在我院住院分娩者1 436例，其中阴道产918例，剖宫产518例；临床诊断产后出血者49例，发生率为3．41％，其中阴道产23例，剖宫产26例；产妇年龄20岁～41岁，平均27．8岁，孕周<37周7例；37周～40周37例；>40周5例；初产妇7例，经产妇42例，产妇中有人工流产、引产史者28例。
　　1．2　诊断标准　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　胎儿娩出2 h内阴道出血达到或超过400 ml，或胎儿娩出24 h内阴道出血达到或超过500 ml，诊断为产后出血［2］。出血量的计算方法：阴道分娩者胎儿娩出后，立即放聚血器于产妇臀部；剖宫产者计量吸引器负压瓶内的血量，估计浸染纱布、敷料的血量。
　　1．3　产后出血原因分类　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　产后出血原因分为宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。宫缩乏力包括原发或继发；胎盘因素包括胎盘粘连、植入、胎盘或胎膜残留等；软产道裂伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、子宫切口延长、裂伤等；凝血功能障碍包括DIC、合并内科血液系统疾病等。
　　1．4　统计学处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　采用χ2检验，用SPSS10．0软件处理。
　　2　结果
　　2．1　产后出血原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　宫缩乏力29例占59．18％(29／49)，胎盘因素12例占24．49％(12／49)，软产道裂伤5例占10．20％(5／49)，凝血功能障碍3例占6．12％(3／49)。表1　产后出血原因产后出血原因（略）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2．2　产后出血与引产、流产的关系
　　本组49例中有引产与1次或以上流产史者28例，占57．14％(28／49)；无引产与流产史者21例，占42．86％(21／49)。引产、流产与产后出血关系见表2。表2　引产、流产与产后出血的关系（略）注：有无引产与流产的产妇两组产后出血率比较，P<0．05。
　　2．3　分娩方式与产后出血的关系　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本组49例中行剖宫产26例，占53．06％(26／49)；阴道产23例，占46．93％(23／49)。分娩方式与产后出血关系见表3。表3　分娩方式与产后出血的关系分娩方式（略）注：*阴道产与剖宫产的产妇两组产后出血率比较，P<0．05。
　　3　讨论
　　3．1　产后出血的原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　首先多次人工流产致子宫内膜受损及子宫内膜炎，再次妊娠时底蜕膜与叶状绒毛膜之间结构发生异常，影响胎盘的种植，故有人工流产史者发生胎盘粘连、人工剥离胎盘、胎盘少许残留率增加，引起宫缩乏力是产后出血首要因素。其次由于社会因素等导致剖宫产率逐年增加，剖宫产后再次妊娠是胎盘异常尤其是胎盘植入的好发因素，胎盘因素是产后难治性出血的重要因素。再次因接产技术欠妥，造成软产道损伤是基层医院产后出血的重要因素。
　　3．2　产后出血的治疗方法选择　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　对于产妇有要求再生育能力者，行宫腔纱条填塞法亦是有效的止血措施，但要加强术后抗感染治疗；对于宫缩乏力者，立即按摩子宫，并检查胎盘、胎膜是否完整，同时宫体注射缩宫素20 IU，继之静脉滴注缩宫素20 IU；胎盘粘连或滞留者用宫缩剂同时，在无菌操作下人工剥离胎盘，按压子宫协助娩出胎盘；胎盘或胎膜残留者，用宫缩剂同时，在无菌操作下行清宫术；对于软产道裂伤要及时给予缝合止血；剖宫产时大出血常规处理有按摩子宫，压迫子宫两侧，给予催产素、麦角新碱或前列腺素，输血，同时探查子宫及清除子宫内残留胎盘组织或胎膜，检查子宫下段切口以排除外伤性出血；对于顽固性产后出血、子宫下段收缩不良者，给予宫颈注射缩宫素10 IU～20 IU，并给予肠道或口服米索前列醇600 μg～800 μg；对于失血过多，发生失血性休克并产科DIC患者，均以补充血容量为主，积极抗休克、输血、输液等治疗，部分患者经以上处理后出血得到控制，当出血仍不能控制时，一般将进行双侧髂内动脉结扎术或栓塞术及子宫次全切除术等处理。
　　3．3　手术处理方法的利弊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　子宫腔纱布填塞曾广泛用于控制产后出血，但效果有限；郝敏等通过结扎双侧髂内动脉治疗晚期产后出血中取得良好效果［3］；子宫次全切除术尽管有效，但其导致的后遗症不易忽视；经皮动脉栓塞术是一种成功率高，副作用小的方法，对于有清宫及剖宫产史者，B超提示前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、宫颈妊娠及腹腔妊娠，高度怀疑有潜在术中或产后出血的孕妇，术前行预防性插管，可减少术中出血，如为胎盘植入、宫颈妊娠、腹腔妊娠者，即行栓塞术，暂时不剥离胎盘，术后予MTX治疗可保留患者子宫及生育功能［4］，减少孕产妇死亡率。Nikolic等［5］研究表明对盆腔的血管解剖结构清楚及具有一定的介入技术，将介入时间控制在一定时间内，介入治疗的放射剂量是相对安全的。
　　3.4　产后出血的预防　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　产后出血的预防应从既往病史、产前检查、产程观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，强调育龄妇女必须落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产，减少前置胎盘的发生；加强围生期保健，预防和治疗感染，纠正贫血，治疗孕妇急、慢性疾病，积极防治妊娠高血压综合征，积极纠正胎位异常，降低剖宫产率。认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素，做到有备无患；进入产程后，严密观察产程进展，合理应用催产素，胎儿娩出后可常规静脉滴注或肌肉注射催产素5 IU～10 IU，以减少宫缩乏力，显著减少严重产后出血(>1 000 ml)发生［6］，国外Sharma等文献［7，8］报道第3产程口服或阴道、直肠给予米索前列醇用于预防或治疗产后出血效果显著；国内杨钢等［9］报道第3产程的积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险性。提高接产技术，减少软产道损伤；产后仔细检查胎盘、胎膜的完整性，因绝大多数产后出血发生在产后2 h内，故产后2 h应在产房严密观察其出血量，以防延误治疗；严格掌握剖宫产指征，强调剖宫产的合理性，创造合理分娩的社会环境，降低剖宫产发生率，提高手术技能。