改善恶性肿瘤的治疗结果，除了进行病因学、流行病学的调查研究，以及提高总体的诊断治疗(从基础到临床)水平之外，突出一个“早”字至关重要，即早发现、早诊断、早治疗。而所谓早，莫过于在癌前阶段即得到确认和处理，体现预防为主、防范为先的策略。


    就常见的妇科恶性肿瘤而言，痊前病变过程已经受到了较高的重视。但病理学家们对组织学的诊断颇具争议，临床医师们对其处理亦不尽相同。这本不足为怪，然而讨论的目的在于比较与鉴别，求同存异，促进学科发展。现提出几个问题，希望得到重视及深入研究和讨论。


    一、概念与名称


    子宫顶上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,  CIN)，这一名称和概念于1967年由Richart首先提出，后由Koss(1978)引申及阐述，似乎可以将以往用于表达子宫预异常增殖的鲜状上皮而又不足以诊断原位癌者的种种命名(如结构不良、不典型化生等)统一起来。CIN作为癌前病变，也就是介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间，它既具有上皮细胞的异型性，又保持正常的分化能力。依其不典型增生的程度可分为轻、中、重，即C1N,.  CIN,.  CIN3(我国的妇科病理学家基本上认同CIN与不典型增生各级的相比照)。CIN中有20％可发展为子宫颈癌，我们很难预刚每例CIN的预后结果，它们都有进一步向恶变发展的危险((CIN,,巧％;CIN2,  30％;  CIN3,  45％),甚至CIN,或CINZ可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3和原位癌阶段。虽然仍有部分幸运者不经治疗自然地发生逆转(CIN,,  70％;   CINz,  40％;  CIN3,加％)，但这对每个病例来讲是难以预浏的。无论如何，CIN发展为原位癌是平常的20倍，发
展为浸润癌为平常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。


    子宫内膜癌前病变的称谓比较混乱，未臻统一。Norris和Kurman于1985年提出了他们的分类建议，两年后得到国际妇科病理协会(ISGP)的确认，将子宫内膜增生分为单纯增生(simplehyperplasia,  SH)、复合增生(complex hype印lasia,   CH)和不典型增生(atypical hype印lasia,AH)。单纯与复合增生的区别在于结构不良的程度，但均无细胞的异型性;而不典型增生与前两者的不同在于它有细胞的异型性，并分有轻、中、重。这一分类使组织学诊断更加明确，形态上增生的程度与临床、预后更加符合。比如复合增生、轻度不典型增生对孕激素治疗有良好的反应;单纯、复合及不典型增生发展成癌的“危险”分别是1％--3％,  3％--4％及23％。目前，仍有囊性增生(cystic hype印lasia),腺瘤样增生(adenomatous hyperplasia)的诊断，如确无细胞异型性，似可与单纯增生、复合增生相比照。子宫交界性平滑肌瘤的诊断刚被提出，报道尚少.


    卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumor,  BOT)或卵巢低度潜在恶性肿瘤(low malignantpotential tumors of the ovary,  LMPTO)，于1929年由Taylor首先描述，称之为“半恶性”，1971年FIGO正式将卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性与恶性三类;1973年WHO也采用了这一分类法。与卵巢上皮性癌不同，交界性肿瘤的特点是虽有肿瘤细胞生长活跃及异型性，但无间质浸润。很难说交界性是良、恶性肿瘤的发展过程，因为交界性肿瘤在若干年后复发也多为交界性，它只表明肿瘤的一种组织学形态。位得提出的是，卵果交界性肿瘤病人有并发其他恶性肿瘤的倾向(可占14.5％，如宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺痊及肠癌、肺癌等)，且并发肿瘤的预后均较卵果交界性肿瘤为差，是病人死亡的主要原因，应在随访中注意。

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    在滋养细胞肿瘤中，良性葡萄胎居重要地位。因为良性蔺萄胎、恶性萄萄胎及绒癌为滋养细胞肿瘤的不同阶段，恶性葡萄胎基本上均起源于良性荀萄胎，绒癌也大多来自萄萄胎。当然，葡萄胎的恶变率只在10％--20％之间，而绒癌则有相当一部分直接来自足月产、流产。但是，毕竟葡萄胎发生绒癌的机会比正常妊振大1 000倍，故完全有理由将萄萄胎作为高度危险因素加以重视。


    二、诊断


    癌前病变是组织学诊断，临床表现常无特异性，细胞学可作初筛手段。阴道镜、宫腔镜和腹腔镜可直视其表象及提供活体组织采取的准确部位，其他实验室检查及研究可进一步揭示这一病变的生物学特征。


    传统的宫颈细胞巴氏分级固然已经起到了相当可观的作用，但其重要缺憾是不能表达它与组织学诊断的密切关系。美国国立肿瘤研究所(NCD于1988年、1991年召开的两次研讨会上，提出了所谓子宫颈/阴道细胞学诊断的Bethesda系统，试图取消巴氏分级并提出便于细胞学家与临床医师沟通的，易于准确解释的新诊断标准。比如在不正常上皮细胞项中包括辫状上皮内病变(SIL)，分低程度不典型增生CIN,;高程度SIL，分为CIN2, CIN3和原位癌。使临床医师得到更有意义的细胞学诊断报告。


    宫烦细胞学普查的意义自不待言，现今有学者对每一年一次抑或每二、三年一次的普查工作提出了质疑，即从防癌的安全性及经济角度出发，每三年检查一次(一定需有连续性)是安全可行的，这有助于制定适合我国国情的防癌普查方案。此外，自行操作的细胞采取器MY-PAP为普查提供了方便，即受检者可不必到医院而自行采取(如阴道灌洗注射器)，得到细胞并固定标本，再进行显微镜下检查。用电子计葬机识读的最新荧光屏观测自动检测系统(new papnetcytological screening system)已经诞生，它不仅准确而且快捷，每一分钟可读150个视野，这对大规模普查无疑是有益的。人乳头瘤病毒(HPV)感染在宫烦癌发生方面所起的作用已经引起了高度重视，HPV DNA杂se技术不仅可vc确定HPV的类型，而且时从CIN到浸润痊发展过程的研究也提供了新的认识。


    对于子宫内膜增生的最可靠诊断还是分段诊断性，刮宫(诊刮)，尽管影像学检查会提供有关内膜的一些情况。临床医师绝不可轻视这一简便有用的手段，即在下列情况应进行诊利:功能失调性子宫出血、绝经后出血、宫腔不正常细胞、阴道异常细胞而又除外宫颈病变者、激素替代治疗、某些配合激素的其他治疗(如三苯乳胺)等.宫腔镜下的直接活检更为准确，但由于其操作的费用高和费时，作为常规并不适宜.在不正常子宫出血、诊利阴性或时药物治疗没有反应的病人，一次宫腔镜检查可能帮助确诊为内膜息肉或枯膜下肌瘤。宫腔镜检查也可解除病人和医生的忧虑，即当病人不正常出血而剑宫阴性又经宫腔镜检查发现为姜缩性内膜时。这便是宫腔镜检优于普通诊利之处。电镜比光镜具有更高的分辫徽细结构的能力。所以，电镜下观察超微结构有助
于子宫内膜增生与子宫内膜癌的诊断和鉴别。


    在近年开展的性激素受体研究中，以子宫内膜癌的检测最为有成效。大童研究证明，子宫内膜癌变后，雌激素受体(ER),孕激素受体((PR)含童显著下降，相当于正常子宫内膜的1/10~1 / 20;阳性率也低于正常内膜的10％左右。值得注意的是，在子宫内膜癌前病变中，ER,  PR有不同程度的下降，且首先是PR含量下降，反映了正常生理机能受癌变损伤的过程和程度。故可用受体黄的改变指示癌变危险性的大小，也时激素治疗的选择及监测有帮助。有条件的地方，可作为常规检浏(定性或定量)。