胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，临床上称为前置胎盘(plaeen．taprevia)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不及时会危及母儿生命。Yah等回顾性研究收集了美国1995—2000年16657622例孕妇资料，分析发现单胎妊娠前置胎盘发生率为0.19％，多胎妊娠前置胎盘发生率为0.39％。亚洲女性前置胎盘发生率据报道是0．3％～0.5％，且有逐渐上升的趋势。我院2004年6月至2009年6月5年间8381例孕妇资料显示，前置胎盘174例，发生率为2.08％，较文献报道高。前置胎盘病因及发病机理目前人们尚不完全清楚，治疗上难度较大，处理不当预后差别较大，经过数十年来人们大量的研究，已初步确定了一些其相关的病因及发病因素。下面就主要相关因素及分类加以讨论。

      1前置胎盘的分类

      1.1国内学者按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型或4度。①完全性前置胎盘或称中央型前置胎盘：子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口，但不超越；④低置胎盘：胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。

     1.2国外学者常把前置胎盘分为I～Ⅳ型。①I型：胎盘位于子宫下段，但未达子宫内口；②11型：胎盘下缘达子宫内口，但未覆盖子宫内口；③Ill型：胎盘非对称覆盖子宫内口；④1V型：胎盘对称覆盖子宫内口。

      胎盘与子宫颈内口的关系可随着子宫下段的逐渐伸展、子宫颈的逐渐消失和子宫颈口的逐渐扩张而改变。因此。胎盘前置的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。临产前为完全性前置胎盘，临产后由于子宫颈口的扩张，可变为部分性。所以入院时的分类很可能与处理前的检查结果不一致，而以后者决定其类型。

      2前置胎盘的相关病因

      2.1孕妇年龄与前置胎盘的关系  对于孕妇的年龄与前置胎盘的关系，人们已经进行了大量的研究，从生理学方面来说，随着妇女年龄的增加，越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。Paul等认为，随着年龄增大，子宫的脉管系统老化，引起胎盘肥大，由此增加了胎盘种植超过宫颈内口的危险性，导致前置胎盘的发生。有学者对孕妇年龄与前置胎盘的关系进行了深入研究，通过多变量分析显示，34岁以上的孕妇发生前置胎盘的危险性是20岁以下孕妇的3倍。很多
研究显示，前置胎盘发生率随年龄增加而增加，有报道称在年龄20—29岁的女性中发生率最低。

      2.2既往孕产史与前置胎盘的关系  我们普遍认为既往刮匙清官或吸宫术等宫腔操作均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，造成种植部位的子宫内膜的损伤。在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移，或因子宫内膜血供不足，为在绒毛间隙获得更多血供而致胎盘面积增大，从而导致前置胎盘的发生风险增高。

      Eniola等对136例前置胎盘的孕妇研究显示，既往有流产史的妇女前置胎盘发生率增加2．9倍(95％cI为1.1-5.1)，多产妇女发生前置胎盘的风险增加2.1倍(95％cl为1.6-7.1)。Hossain等对2001～2OO2年间2536例孕妇进行回顾性分析，前置胎盘在分娩次数≥3次的孕妇中存在高发病率(2.58％，相对于总体发病率1.34％)。上世纪90年代末曾有学者进行病例对照分析后发现，前置胎盘在分娩>4次的妇女中发病率较高，但与流产史并无明显关系。

      目前也有学者提出人工流产与前置胎盘无绝对关系。Johnson等对有负压吸引术及刮宫术史的192例孕妇进行对比研究后，认为刮宫术与前置胎盘的相关危险性较高(OR=2．9，95％cI为1.0-8.5)，但负压吸引术与前置胎盘相关性较小(OR=0.9，95％CI为0.6—1.5)。其原因在于他们认为刮宫术对子宫造成损伤或形成瘢痕的可能性比负压吸引术更大。根据他们调查的资料显示，尤其是多次刮宫术与形成更大的瘢痕关系密切，瘢痕子宫又是引起前置胎盘发生的重要原因。

      2.3剖宫产与前置胎盘的关系  很多研究发现，既往剖宫产与前置胎盘密切相关。有报道显示，前次剖宫产的孕妇比无剖宫产史的孕妇前置胎盘发生率增加1.59倍，剖宫产史使孕妇在二次妊娠时前置胎盘的发生率增加47％。很多学者研究发现，随着既往剖宫产次数的增加其发生的危险性亦增加，剖宫产次数与前置胎盘发生率呈剂量反应关系。Hendricks等曾对1993-1997年间分娩的16169例单胎孕妇进行了回顾性分析，其中164例(占1.0％)患前置胎盘，既往有剖宫产的孕妇占明显高的比率，并且经历了1次、2次及3次剖宫产的孕妇，其发生前置胎盘的危险性增加，分别为2.2倍、4.1倍及22.4倍。

      目前对于既往剖官产导致前置胎盘发生危险性增加的机制尚不十分清楚。Paul等研究了170640例患者发现，发生前置胎盘者1次剖宫产的OR为4.5，95％CI为3.6-5.5，4次及4次以上剖宫产的OR为44.9，95％cI为13.5-149.5。他们认为这可能与瘢痕子宫诱发前置胎盘有关，子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者说胎盘黏附于子宫下段，子宫瘢痕也可能阻止妊娠时子宫下段的生理性形成，这些都可能干扰胎盘随孕周上移，从而造成前置胎盘的发生。

      {NextPage}然而也有一些学者对此提出了不同的观点，认为尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加，甚至某些学者认为剖宫产史并未明显增加孕妇发生前置胎盘的危险性。Hossain等对2001-2O02年间2536例孕妇进行孕期超声监测，认为前次剖宫产史并未明显增加孕妇发生前置胎盘的危险性。

      2.4胎盘异常与前置胎盘的关系  胎盘异常包括胎盘大小异常与形态异常。胎盘大小异常，如在双胎或多胎、妊娠合并糖尿病、母儿血型不合等孕妇，胎盘的面积会较单胎的胎盘面积增大而达到子宫下段，容易发生前置胎盘。胎盘形态异常，主要指副叶胎盘、膜状胎盘等。当副叶胎盘时，主胎盘在宫体部，而副胎盘可延伸到子宫下段发生前置胎盘；而当膜状胎盘时，胎盘面积大而薄，也易导致前置胎盘的发生，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使蜕膜绒毛持续存在有关。

      2.5孕妇吸烟与前置胎盘的关系  吸烟对于妊娠的不良影响，早在20世纪50年代中期就已被人们所认识。上世纪80年代就有研究表明，孕妇戒烟可以降低前置胎盘的发生率。国外有学者研究确定了孕妇吸烟与前置胎盘发生的关系，通过比较分析发现吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性将增加2.6～4.4倍。其致病机制可能是由于吸烟时孕妇暴露于尼古丁与一氧化碳中。导致低氧血症，胎盘为增加血供和氧气而扩大面积，从而引起胎盘肥大，增加胎盘种植超过宫颈内口的危险性，导致前置胎盘发生。

      有人发现吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性。据报道，吸烟量每Et小于1O支时发生前置胎盘的可能性为0.8(0.5一1.6)，每13吸烟量大于加支的妇女前置胎盘发生率是非吸烟者的2倍以上，每日吸烟量大于40支时，发生前置胎盘的可能性为3.1(0.19～10.18)。然而，Tuzovi等通过病例对照研究后认为，吸烟史并不增加孕妇发生前置胎盘的风险。

       2.6体外受精-胚胎移植与前置胎盘的关系  Papinniemi等对24950例孕妇研究发现，不孕症患者经辅助生殖技术(ART)治疗后妊娠，较正常妊娠相比前置胎盘的风险性显著增加，分别为23.7％与6.1％，多元回归分析OR为3.7，95％CI为2.2～6.3。Shevell及Kallen各自研究发现，与没使用ART的孕妇相比，使用了体外受精．胚胎移植技术的孕妇发生前置胎盘的风险分别是前者的3.6倍与6倍。Romundstad等对7568例使用ART的孕妇进行病例对照研究显示，的初产妇发生前置胎盘的危险性是自然受孕初产妇的6倍，ART的经产妇是自然受孕经产妇的3倍。

      ART孕妇发生前置胎盘的风险增加，可能由于在ART时子宫收缩让胚胎着床于宫颈管外口导致低位种植，同样也可能在移植过程中，胚胎自身停留在宫颈管处着床。同时，不孕症患者可能年龄偏大，之前曾进行宫腔检查，子宫内膜检查等，存在子宫内膜损伤，或本身可能有我们尚未发现的子宫异常，而导致胚胎低位种植。

      2.7其他因素  2000年，Wen等对胎儿性别组成进行了研究(424217对母婴)，在合并前置胎盘的妊娠中，新生儿的男，女比(1.19)明显高于无此合并症的妊娠男，女比(1.04)，认为男胎亦是一个导致前置胎盘的高危因素。Faiz等人分析了从19662000年间报道的58项研究后也有类似发现，他们与Paul等[3均认为，男胎发生前置胎盘增高的原因可能与母亲体内激素水平及容易早产有关。

      Hung等研究了1990-2003年间的37702例亚洲孕妇，发现妊娠期间坚持工作是形成前置胎盘的又一高危因素，其具体生物学机制不详，可能与生理或心理压力导致胎盘着床部位偏低有关。

      有关前置胎盘的病因研究，为临床预防前置胎盘的发生提供了有益的参考。在国内。目前剖宫产率偏高，未生育前流产率偏高等因素与前置胎盘发生的关系有待进一步研究，这对减少前置胎盘的发生，改善围生期母婴的预后具有重要意义。