【摘要】 目的  总结和探讨晚期妊娠胎盘植入的发生、处理方法和经保守治疗无效的难治性胎盘植入的介入治疗。 方法  对1例晚期妊娠胎盘植入、分娩后发生难以控制大出血者的资料进行回顾性分析并复习文献。 结果  既往对晚期妊娠胎盘植入分娩后大出血患者，经保守治疗无效后，需行子宫切除。现代介入治疗可达到快速止血且保留子宫的效果。 结论  介入治疗是胎盘植入所致难治性产后出血的又一有效治疗方法。

    【关键词】  难治性 胎盘植入 介入治疗

     植入性胎盘是产科少见但较严重的妊娠并发症，近年来发病率呈明显上升趋势 ［1］ 。如处理不当，由于产后大量出血，可危及产妇的生命，以往的治疗以切除子宫为主，但对年轻的产妇易造成心理及生理的损伤。本文报告1例在分娩后大出血行介入治疗的晚期妊娠胎盘植入的病例并复习文献，就其发生、临床特点及处理方法进行探讨。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 患者，28岁，因“停经35 +6 周，阴道流水2h”于2000年6月26日9:00入院。末次月经1999年10月18日，既往月经规律，孕13周自觉胎动。定期产检无异常发现。结婚3年，人工流产3次，两年前曾因孕28周胎死宫内行羊膜腔穿刺利凡诺引产术，产后因胎盘残留行刮宫术。入院查体:T36.8℃、P80次/min、R22次/min、BP90/68mmHg，腹围96cm，宫高33cm，有不规则宫缩，子宫无压痛，胎心率140次/min，胎方位左枕前，已破膜，羊水清。辅助检查:WBC10.7×10 9 /L，RBC3.01×10 12 /L，Hb97g/L，B超提示:胎盘位于子宫左侧壁。

    1.2 治疗方法与结果 入院后予硫酸镁抑制宫缩、抗生素预防感染、地塞米松促胎肺成熟。2000年6月30日3:00临产，8:10阴道顺娩一2700g活婴。胎儿娩出后20min胎盘未剥离，予催产素10U加生理盐水40ml脐静脉注射后仍未剥离，徒手剥离胎盘，发现胎盘与宫壁粘连紧密，最终剥出一双叶状胎盘，左叶10cm×7cm×2cm，右叶9cm×6cm×2cm，表面粗糙，感觉宫腔左后壁仍有约4cm×3cm大小组织物，与宫壁紧密相连无间隙。B超检查提示:（1）子宫增大，宫内杂乱反射（宫腔积血）;（2）子宫内侧壁可见4cm×3cm大小强光团（组织残留）。加强宫缩下行清宫术，以大刮匙搔刮宫腔感觉粗糙，触及3cm×4cm大小组织物，因活动性出血增多，出血量达2300ml，患者血压下降。考虑胎盘部分植入致产后出血、失血性休克，经常规保守治疗无好转，决定行DSA下双侧子宫动脉栓塞术。在纠正休克的同时，采用Seldinger＇s技术完成插管，即:取右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点，穿刺针呈半壁刺入股动脉，插入短导丝，在短导丝的引导下插入6.0F血管扩张器及血管鞘，拔出血管扩张器，向血管鞘内注入肝素水预防血栓形成。并于动脉内快速注入400ml全血，补充血容量，随后将Cobra-2导管经髂外动脉、髂总动脉插至腹主动脉分叉上2cm，由高压注射器注入优维显30ml，压力136.1kPa（300磅），每秒10ml，连续3s。并同步摄取盆腔血管DSA（数字减影）影像，显示宫腔内弥漫性造影剂外溢形成血池，在静脉期持续存在。迅速将介入导管插入出血侧髂内动脉前干，注入抗生素后以明胶海绵颗粒（直径1～3mm）栓塞出血动脉，并造影证实栓塞完全。同法栓塞另一侧髂内动脉前干。栓塞术后立即可见阴道出血停止，术后7天阴道排出20g组织样物后血性恶露减少，组织物送检病理为:坏变的平滑肌中见绒毛组织。

    2 讨论

    2.1 植入性胎盘的发病机制 植入性胎盘威胁孕妇生命，是产时罕见却严重的并发症。实际发病率很难统计，因为有一部分保守治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现。本文报告1例并复习近几年12例文献资料 ［2～5］ ，其发生情况如下:人工流产术及清宫术史11例，胎盘位置异常5例，瘢痕子宫3例，残角子宫1例，12例均发生难以控制的大出血，出血量800～3300ml，2例行介入治疗保留子宫，3例行子宫切除术，其余保守治疗成功。植入性胎盘发生原因，多由于植入部分的子宫内膜损伤及炎症，受精卵着床后因蜕膜发育不全或缺如，绒毛侵入子宫肌层而形成 ［6］ 。人工流产、引产等宫腔操作是造成植入性胎盘的主要原因。植入性胎盘按其植入范围大小可分为部分性植入和完全性植入胎盘，部分胎盘植入因胎盘部分剥离，常导致出血不止。本文患者有3次人流史，在胎儿娩出后不久伴有大量阴道出血，用手探查宫腔发现胎盘滞留，试图剥离胎盘失败，此时应考虑部分性胎盘植入。植入性胎盘确诊需在切开子宫或病理组织学检查后做出。采用B超、CT、磁共振技术及阴道彩超检查对本病诊断有参考价值 ［7］ 。

    2.2 植入性胎盘的处理方法 难治性胎盘植入以手术治疗为主，保守治疗一般适用于植入浅、面积小、胎盘大部分已剥离、出血不多的患者 ［8］ 。方法有:手取胎盘、刮匙刮取、局部肠线缝扎、局部缺损处缝合等。若保守治疗失败或保守治疗出现感染者需行手术治疗，包括:（1）子宫动脉结扎术，通过结扎子宫动脉上行支控制出血;（2）髂内动脉结扎术，在无法控制的严重盆腔出血时能迅速止血;（3）子宫切除术，一般较少用，仅用于那些采用其他方法无效或急性大量出血危及产妇生命，而又无其他止血方法的技术条件时采用。{NextPage}

    2.3 介入治疗在难治性胎盘植入中的应用价值 难治性胎盘植入发生产后大出血，如果抢救不及时，可危及产妇生命。过去常用的方法为髂内动脉结扎术。据文献报道，子宫动脉或髂内动脉结扎控制产后大出血的失败率>50％，往往需要行子宫切除术。妇产科介入治疗最初应用于恶性肿瘤的灌注化疗，现已广泛应用于临床，插管技术日趋成熟。另一方面，数字减影血管造影技术的不断进步，为妇产科介入治疗方法的实施提供了指导和保障。国内外已有通过介入治疗治愈产后大出血成功的报道，国内统计成功率达90％以上。与子宫动脉结扎及髂内动脉结扎比较，有更大的可靠性。其优点在于保留子宫、创伤小、并发症少、患者住院时间短、恢复快，即使治疗失败，亦可重新选择手术切除。

    2.4 植入性胎盘介入治疗的理论基础 女性生殖器官主要由双侧子宫动脉和双侧卵巢动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉，而髂内动脉为终末支，这为妇产科介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖学基础。既往行髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84％， 平均动脉压下降24％，血流减少48％，有效率仅为42％，不能有效地控制出血。而选择性栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，即使有其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血，从而有效地控制出血。栓塞所用的明胶海绵，是一种可溶性、一过性的栓塞物质。由于它的直径为1～3cm，只能栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，通过其他交通支子宫膀胱等盆腔脏器尚可获得小部分血供，不会出现盆腔器官坏死，14～21天后栓塞剂可被组织血管吸收，被栓塞的血管复通。

    2.5 栓塞血管的选择 对出血动脉行栓塞的最终目的是止血。产后出血栓塞时有髂内动脉栓塞及子宫动脉栓塞两种术式。栓塞双髂内动脉，手术较为容易，操作时间较短，但术后并发症相对较多。而双子宫动脉栓塞，虽然具有并发症少的优点，但费时且技术要求高，限制了其在产后出血中的应用。我们认为:在条件允许下如患者生命体征稳定可行双侧子宫动脉栓塞术，在紧急情况下或操作不熟练时以行双侧髂内动脉栓塞术为好，以免贻误抢救时机。

    2.6 胎盘植入产后出血的DSA影像特点 植入性胎盘子宫出血行DSA检查，可发现宫腔内侧相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染、外溢，形成形状不规则的血窦或血湖，且在造影数分钟后仍然显现。此时需与其他产后出血疾病的DSA影像鉴别，如宫缩乏力及剖宫产后引起的产后出血，前者为宫腔弥漫而非局灶性的造影剂外溢，后者有明显的子宫动脉血管破裂征。

    2.7 介入治疗的不良反应与并发症 主要为一般实质性脏器栓塞所引起的栓塞后综合征，包括下腹痛、发热、恶心、呕吐等，给予对症处理后大多数患者症状可消失。部分患者1周内阴道分泌物增加，多为植入胎盘坏死变性引起。介入治疗应用于难治性胎盘植入，是一种有价值的方法，但仍需对一些问题做进一步研究，如手术时X线照射与栓塞缺血对卵巢子宫的影响，可否导致卵巢功能下降，影响月经周期及生育功能等。