病例1，患者女，47岁。主因子宫颈肿物6年，于2002年4月15日入院患者6年前行妇科检查时发现子宫颈内占位性病变，当地医院B超提示为“子宫颈肌瘤”，无任何不适，未经治疗，间断行B超监测，肌瘤生长缓慢。近两年月经不规则，经期延长，月经量增多，无明显水样白带。2月前经B超检查示子宫颈肌瘤。直径约5.0cm，建议手术治疗。妇科检查：阴道通畅，黏膜充血．子宫后位，正常大小，子宫颈肥大，质稍硬，双侧附件未见明显病变。子宫颈活检未发现异常人院后B超显示：4．13cm×3.44cm大小强回声区，内部回声不均匀．可见无回声暗区，形态规整，边界清晰。B超诊断：(1)子宫颈腺瘤；(2)子宫颈内膜异位症。手术中快速冰冻，病理报告“子宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma,MDA)”，遂行全子宫+双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫术。

　　病例2，患者女，48岁。主因阴道排液3年．加重半年于2006年11月2日入院。患者3年前无明显诱因出现阴道排液，稀薄。两年前月经不规则，闭经3个月后阴道排出血水样物。B超示子宫下段至阴道后壁混合回声结节．腹腔内多发肿大淋巴结。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，白带量多，子宫颈肥大，子宫下段增宽，子宫体增大，左附件区增厚．无压痛。于2006年11月7日行子宫全切。

　　病例3，(会诊病例)，患者女，40岁。主因月经量多2年余，阴道不规则出血行子宫+双侧附件切除术。

　　肉眼观察：病例1显示子宫颈增粗肥大，切开有黏液流出，可见针尖大小的腔隙，宫颈壁增厚．以右侧壁为甚。并见一枣大隆起，与周围界限不甚清楚。病例2显示子宫颈增粗．呈桶状，切面呈海绵状．有较多淡黄色水样物流出。快速冰冻病理报告：MDA。患者家属拒绝行根治术及放化疗，切口拆线后出院。

　　光镜检查：病例1、2所见基本相同，腺体和正常子宫颈腺体相似，腺体数目增多，向各方向杂乱增生．腺体大小不一，形态不规则，有的呈大而细的鸡爪状分支(图1)，有的小而圆。上皮为单层高柱状，细胞含丰富黏液(图2)，核略有异型，腺体长入宫颈壁深层超过宫颈壁2／3厚度。例3显示子宫颈组织内见黏液性腺体增生，腺体不规则，大部分腺体扩张、扭曲、成角；小部分腺体小，呈圆形、卵圆形，大部分腺上皮细胞异型性不明显。少量腺体上皮细胞有轻度异型性，核稍大，染色深，有小核仁和分裂象。肿瘤组织在子宫颈纤维肌层内弥漫性浸润性生长，浸及子宫颈管全层，未见明显的神经、脉管浸润。

　　免疫组织化学检查：病例1、2显示CEA(+)、P53(+)、Ki-67约20％(+)。vimentin、SMA腺体周围纤维母细胞／肌纤维母细胞(+)，腺体(一)。病例3显示CEA局灶(+)、P53(+)和Ki-67约10％(+)。

　　病理诊断：病例1、2：MDA。病例3：(1)MDA;(2)子宫颈上皮内瘤变(II级)累及腺体。

　　讨论MDA临床症状缺乏特异性，病理形态学上具有类似正常宫颈黏液腺的特征。因此，缺乏经验的病理科医生很容易误诊为良性病变。本文报道3例子宫颈微偏腺癌，对其临床表现、组织学形态加以总结分析。强调其诊断与鉴别诊断，分析特殊染色及免疫组织化学标记的辅助诊断意义．并结合文献探讨其原因及发病机制，为临床治疗提供理论基础。{NextPage}

　　MDA又称恶性腺瘤(adenomamalignum)，是子宫颈腺癌的一种罕见类型，占子宫颈癌的1％～2％，好发于育龄妇女，发病年龄平均42岁。本文报道3例年龄分别为40、47和48岁。临床表现为月经不规则，经期延长，月经量增多，阴道排出黏液样及血水样物。病程长短不一，病例1病程长达6年。宫颈增大，变硬，表现为实性、结节状或外生性息肉状病变，少数病例宫颈肉眼检查无异常。

　　MDA可分为黏液型、子宫内膜样型和透明细胞型，本文病例均为黏液型。由于该型肿瘤性腺体与子宫正常黏液腺十分相似，是一种高分化子宫颈黏液腺癌，细胞分化良好，极易误诊、漏诊，子宫颈活检更不易发现。本文前2例均行2次子宫颈活检，均为慢性炎症，未能确定诊断。所以微偏腺癌比其他形式的宫颈腺癌预后更差，这可能是由于肿瘤缺少症状。或活检诊断困难，发现时已是晚期所致。诊断MDA要注意增生腺体的分布、数量、形态及在子宫壁的位置MDA腺体数目增多，可局限或弥散分布。腺体形态多种多样、大小相差悬殊，或大而迂曲，或小而尖细，腺体排列杂乱无章．但无背靠背现象。癌性腺体衬以单层柱状黏液上皮，分化好，核位于基底部，腺腔内可见乳头状增生、上皮桥及筛状结构。腺上皮轻度极向消失，核增大、染色加深，可见核仁。核分裂像常见，但在分化好的腺体也可不出现。腺体在宫颈深部延伸，可有球茎状、指状突起，深宫颈壁外侧1／3。腺体周围纤维性或水肿样间质反应见于多数病例，肿瘤深部更为明显，大片浸润肿瘤周围亦可无任何间质反应，在这样的区域．厚壁血管附近存在腺体有助于判定间质浸润的存在。此外，几乎所有肿瘤包含小灶状类似于普通浸润性腺癌的所谓“去分化腺体”。MDA浸润的肿瘤性腺体周围间质富于a-SMA+的梭形细胞．偶有ER弱阳性的间质细胞，可能因为间质反应中肌纤维母细胞取代了先前存在的表达ER的间质细胞。特别是围绕腺体分布的a-SMA+的间质细胞意味着MDA间质浸润，可帮助诊断。微偏腺癌上皮细胞产生中性黏液，而正常和良性增生性腺体产生中性及酸性混合性黏液。可利用AB／PAS进行鉴别。在MDA中．胃腺黏液细胞粘蛋白单克隆抗体(HIK1083)在高分化腺体呈阳性反应，而在“去分化”腺体则为阴性，而p53的表达则与之相反。淋巴及神经周围浸润较常见。MDA免疫组化CEA阳性，表达细胞质。HPV在MDA中的表达报道不一。有研究发现19p13．3杂合性丢失存在于散发的MDA,推测这一部位存在一个可能的肿瘤抑制基因。

　　鉴别诊断：(1)宫颈微腺体增生(microglandular hyperplasia,MGH)。尤其细胞有异型时易误诊为微偏腺癌．两者的鉴别诊断非常重要：①询问有关病史，绝经后妇女诊断MGH要谨慎。②非肿瘤性腺体可呈复杂性增生，轻度异型性，界限也可不规则似浸润．但病变总位于宫颈壁1／2以内，无浸润现象。③MGH无促纤维组织增生性反应。④混有典型微腺体结构，无乳头状结构，细胞异型性较轻，无病理性核分裂象，更无小灶性恶性腺体出现。⑤临床检查子宫颈无明显增厚及变硬现象。⑥炎细胞浸润是微腺体增生的特征之一。⑦胞浆含黏液而不是糖原。此外，细胞核形态测量及DNA含量分析，CEA免疫组化细胞质阳性有助于发现微偏腺癌并与良性宫颈内膜腺体增生相鉴别，尽管有时是局限性的。

　　有研究比较20例MGH和14例MDA形态学表现，核下空泡见于10例MGH，但不见于MDA。鳞状上皮化生发生于10％的MGH，而MDA的发生率为65％，36％的MDA间质可见泡沫细胞,而MGH则无。核分裂象在MDA中8／10HPF而在MGH中为3／10HPF。90％的MDA表达Vimentin，而MGH则不表达。Ki-67在两者表达有较大差异(在MDA为11％，MGH为0．5％)。

　　(2)隧道样腺丛(tunnel clusters，TCs)：TCs有两种形式：A型为多发的小腺泡或小管状结构，衬覆立方形或矮柱状上皮；B型为衬覆扁平上皮的腺体扩张，充满浓稠的黏液。这两种形式均有界限分明的分叶状结构。细胞无异型性．不见核分裂象。腺体通常位于宫颈壁内侧1／3，极少累及外侧1／2，腺体周围无纤维性或水肿样问质反应。

　　(3)弥漫性层状宫颈内膜腺体过度增生(diffuse laminar endoeervical glandula rhyperplasia)：发病年龄22—48岁(平均37岁)，宫颈内膜腺体增生．排列紧密呈环形，伴明显的慢性炎症反应，但非MDA中的促纤维结缔组织反应。增生的腺体局限于宫颈壁内1／3，与其下的宫颈问质形成界限明确的分层结构。与MDA不规则腺体不同．MDAC的腺体往往互相分开．而弥漫性层状宫颈内膜腺体增生中腺体紧密聚集。

　　(4)深部Nabothian腺体或囊肿：偶见正常宫颈内膜腺体和纳氏囊肿深入至宫颈壁外1／2，但囊肿和多数深部腺体无细胞不典型，且缺乏问质反应，另外．肉眼检查宫颈无增大、变硬等表现均与MDA不同。

　　(5)叶状宫颈内膜腺体增生(lobularendocervical glandular hyperplasia，LEGH)：同样发生在生育期妇女(中位年龄49岁)。两者区分基于细胞异型及生长方式，该病为增生小腺体呈分叶状生长，腺上皮胞质内富含黏液，核扁平位于基底，缺乏异型及浸润和(或)促纤维增生性间质反应，而微偏腺癌则无明显的叶状结构，具有明显的纤维性间质反应。最近有学者利用比较基因组杂交、双色荧光原位杂交等技术，在LEGH、MDA和其他黏液性腺癌中，检测到3q获得和1p缺失，认为LEGH为MDA和其他黏液性腺癌的癌前病变。

　　子宫颈微偏腺癌预后差．淋巴道转移早，可能由于早期往往被漏诊而延误治疗有关，因此充分认识本病的病理特点，以及与各种良性病变的鉴别诊断，对早期诊断和避免误诊极为重要。因此，临床上对白带增多呈水样、宫颈肥大、质硬的患者应高度警惕患MDA的可能。