近10年来,世界范围内的剖宫产率均呈上升趋势,我国尤为明显。虽然目前国内学者认为社会因素是剖宫产率增加的主要原因,但北京大学第一医院一直坚持剖宫产必须有医疗指征,在这种非患者选择剖宫产的情况下,其剖宫产率仍在40％~50％。在分析剖宫产率上升的原因时,除了胎儿宫内窘迫和产程停滞外,引产失败亦是主要原因之一。本研究通过回顾性分析妊娠晚期引产和自然临产的587例足月单胎初产妇的临床资料,探讨引产指征的掌握和引产方式对分娩过程和结局的影响,以减少人为干预终止妊娠,降低剖宫产率。

　　资料与方法

　　一、资料来源

　　将2008年1月1日至4月15日在北京大学第一医院分娩的587例单胎足月初产妇作为研究对象。除外有剖宫产指征行选择性剖宫产终止妊娠者。其中有引产指征需要终止妊娠者258例作为引产组,自然临产者329例作为自然临产组。引产组中无引产过程中放弃者。比较两组的年龄、体重指数、分娩孕周、总产程时间、分娩方式和剖宫产指征。排除可能影响分娩方式的引产指征,单纯比较因宫内孕41周和核对孕周40周引产的64例与自然临产组的剖宫产率。比较引产组的引产指征,不同促宫颈成熟方法对宫颈条件改善程度,以及不同宫颈条件和新生儿体重对分娩方式的影响。

　　二、引产指征

　　合并症者(包括高血压、糖尿病、肾病、血液病、甲状腺疾病等)76例,胎膜早破52例,宫内孕41周42例,自觉胎动减少35例,核对孕周40周22例,B超示羊水偏少17例,宫缩不规律6例,胎儿偏大4例,血型RH(-)2例,胎儿发育受限(FGR)1例,羊水过多1例。
　　三、宫颈评分

　　宫颈条件的评定以改良Bishop评分为标准,通过对宫颈口扩张、宫颈管消退、先露高低、宫颈软硬度及宫颈口位置五项进行评分。评分≥6分, 表示宫颈成熟;评分<6分,表示宫颈不成熟。

　　四、引产方法的选择

　　如宫颈Bishop评分≥6分,予以人工破膜术加缩宫素静脉点滴引产;如宫颈Bishop评分<6分,则予以促宫颈成熟,方法包括单纯缩宫素静脉点滴或阴道后穹窿放置前列腺素制剂(PGE2,普贝生),待Bishop评分≥6分,再予以人工破膜术加缩宫素静脉点滴引产。引产和促宫颈成熟时缩宫素点滴用法:静脉滴注缩宫素,浓度0·5％。起始剂量为2·5mU/min开始(约8滴/min),根据宫缩调整滴速,直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩,每次宫缩持续30~40s。静脉点滴连续12h。普贝生用法:外阴消毒后将普贝生10mg置于阴道后穹窿深处,以每小时0·3mg的速度释放GPE2,持续12h后取出,如放置不到12h即出现宫缩过强、宫口扩张或破膜则随时取出。促宫颈成熟可连续进行3d。普贝生一般只用1d,其余2d为缩宫素静脉点滴。 {NextPage}

　　五、引产失败的定义

　　经促宫颈成熟72h后宫颈评分仍达不到6分者,或人工破膜术加缩宫素静脉点滴引产24h仍未临产者,或胎膜早破引产24h仍未临产者均称为引产失败。

　　六、统计学方法

　　计数资料采用卡方检验和Fisher′s精确概率法,计量资料采用t检验。

结果

　　一、一般情况比较

　　年龄、体重指数、分娩孕周和总产程时间两组比较差异均无统计学意义(P>0·05)。引产组剖宫产率明显高于自然临产组,两组差异有统计学意义(48·1％vs17·0％,P<0·05),见表1。

　　二、剖宫产率与羊水污染比较

　　引产组剖宫产124例,剖宫产指征分别为引产失败50例(40·3％),胎儿窘迫32例(25·8％),产程停滞32例(25·8％),感染9例(7·3％),其他因素1例(0·8％)。自然临产组剖宫产56例,剖宫产指征分别为胎儿窘迫30例(53·6％),产程停滞24例(42·9％),其他因素2例(3·6％)。两组羊水Ⅲ度发生率差异无统计学意义(P>0·05)。

　　因宫内孕41周和核对孕周40周引产的64例中剖宫产率56·3％,与自然临产组的剖宫产率17·0％相比较,差异有统计学意义(P<0·05),首位剖宫产指征仍为引产失败。

　　三、促宫颈成熟方法比较

　　目前北京大学第一医院采用两种方法改善宫颈条件:缩宫素静脉点滴或阴道后穹窿放置普贝生。258例引产中普贝生仅用15例,其中宫颈评3分1例,4分9例,5分5例。两种方法因数量差异大故统计学分析意义不大。只对宫颈评4分和5分总计170例通过Fisher′s精确概率法进行比较,结果对宫颈评分4分者采用普贝生促宫颈成熟效果明显高于缩宫素(P<0·05),见表2。
　　表2　不同引产方式对宫颈条件改善情况比较[例(％)]
组别
　　　　　　　　　　宫颈评4分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宫颈评5分　　　　　　　　　　
例数　　　宫颈成熟　　　　　　不成熟　　　
例％例％
例数　　　宫颈成熟　　　　　　不成熟　　　
例％例％
缩宫素613963.92236.1958084.21515.8
普贝生9888.9111.15480.0120.0
P值0.02570.0581

　　四、宫颈成熟与剖宫产率的关系窘迫。

　　引产组宫颈评分2分者2例,剖宫产率100％。3分者20例,剖宫产率85％(17/20)。4分者70例,剖宫产率60·0％(42/70)。5分者100例,剖宫产率49％(49/100)。6分者66例,剖宫产率24·2％(16/66)。前三者的首位剖宫产指征为引产失败。后二者的首位剖宫产指征为胎儿窘迫。

　　五、新生儿体重与剖宫产率

　　引产组新生儿体重分别≤3000g、3001~3500g和3501~3999g,三组剖宫产率均明显高于自然临产组(P<0·01)。而≥4000g新生儿体重组二者比较,差异无统计学意义(表3)。

　　不同的新生儿体重组之间剖宫产率也不同:新生儿体重≤3000g组的剖宫产占同样体重新生儿总数的26·3％(25/95),新生儿体重3001~3500组的剖宫产占同样体重新生儿总数的26·5(68257),新生儿体重3501~3999g组的剖宫产占同样体重新生儿总数的34·0％(69/203),新生儿体重≥4000g组的剖宫产18例占新生儿体重≥4000g总数的56·3％(18/32)。新生儿体重<4000g时,各组剖宫产率差异无统计学意义,新生儿体重≥4000g组与其他体重组比较,差异有统计学意义(P<0·05)。
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讨论

　　一、引产指征的选择

　　引产给母儿带来的最大问题是常因引产失败而增加了剖宫产率,因此严格掌握引产指征是减少引产失败的前提。英国引产率为同期分娩总数的17％~21％,美国和加拿大引产率为20％左右[1]。而本研究中引产率达29·7％,明显高于西方国家。在引产指征的选择中,首位原因是各种妊娠并发症如妊娠高血压、糖尿病等,其次为胎膜早破和过期妊娠。研究表明对于高危妊娠患者积极引产,并不增加剖宫产率,还可降低新生儿入NICU率和阴道分娩的并发症[2]。

　　但对于病情控制满意的妊娠期合并症,应尽量在达预产期时终止妊娠,过早终止易导致引产失败率增加[1]。对于过期妊娠,目前的研究已明确表明41周引产可降低羊水胎粪污染、胎心异常和剖宫产率[3]。而对于胎膜早破患者,90％会在24h内自然临产,因此虽无统一标准,但国际上多数医院选择在破膜后12~24h引产[4]。我院目前采用破膜12h引产。对怀疑巨大儿者是否该积极引产,目前尚未定论。随即对照研究认为巨大儿引产组剖宫产率增加,但并不减少肩难产和会阴严重裂伤的发生率[5]。从本研究总结,除了上述有明确引产的指征,其他如怀疑胎儿宫内缺氧(如胎动减少,NST反应可疑,超声提示羊水偏少等)、核对后孕周40周、宫缩不规律等均不是明确的引产指征,而多数是由于医疗环境的压力和医疗资源的缺乏所造成的过度干预。在条件允许的情况下,对于这些患者应该密切监测胎儿,加强超声和胎心监护,评价宫颈条件,避免盲目引产造成引产失败剖宫产率的增加。

　　二、引产方法的选择

　　在本研究中,引产组剖宫产率48·1％,自然临产组剖宫产率17·0％。而在美国,初产妇引产者剖宫产率为19％,自然临产者剖宫产率12％,即使是宫颈未成熟者引产的剖宫产率也仅在16％[6]。出现如此巨大差异,引产方法的选择至关重要。

　　宫颈成熟度对引产成功很重要,Bishop评分是目前判断宫颈成熟的国际公认标准。本研究表明,宫颈Bishop评分越低,引产失败率越高。因此引产前应有效的促宫颈成熟,改善宫颈条件以提高引产成功率。

　　前列腺素是目前最有效的促宫颈成熟剂,使用促宫颈成熟剂后引产成功率可达80％以上[7]。而在本研究中PGE2即普贝生的使用仅占引产组8％,说明PGE2的使用在我国还不够普及。但即使在如此少的应用中也可看出,普贝生比缩宫素促宫颈成熟的效果更显著。理想的促宫颈成熟方法应与自然成熟过程相仿,普贝生通过刺激内源性前列腺素E2的产生及增加宫颈细胞基质内水分与粘多糖的含量,使宫颈胶元纤维消失及分离,达到促宫颈成熟的作用。近年来国内资料也表明选择恰当的促宫颈成熟方法对引产成功至关重要,缩宫素静滴引产正渐降为一种辅助引产方法[8-9]。英国NICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)推荐前列腺素制剂PGE2为首选引产药物,无论宫颈条件如何,无论初产妇还是经产妇。

　　除了上述因素,引产是否成功还取决于患者产次、孕龄、母亲体重指数、新生儿体重等因素。经产妇较初产妇引产成功率高,而新生儿体重超过3·5kg则引产失败率增加。

　　在目前国内剖宫产率占分娩总数一半的情况下,引产失败对患者自身、家庭、经济及社会均会产生极大的影响。连续几天的引产使患者连带其家庭一直处于焦虑之中,而引产失败不仅使患者对医院产生不信任,更会影响其周围育龄妇女对阴道分娩的信心。减少无明确指征的引产,合理选择引产方式,降低引产失败率,应引起每一位产科医师的重视。