【摘 要】 目的:探讨排卵障碍性不孕的中医治疗规律。方法:翻阅有关文献,并结合自己的临床经验进行综述。结果:中医对排卵障碍性不孕病因病机、辨证论治、辨证与辨病相结合、专病专方、针灸推拿、中药贴敷、实验研究的研究皆取得了较大进展。结论:中医药治疗排卵障碍性不孕有较好的临床疗效。

　　【关键词】 排卵障碍性不孕; 中医药疗法

　　排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全。现将中医治疗排卵功能障碍不孕症的研究进展进行综述。

　　1 病因病机

　　肾虚。多数医家认为以肾虚[8,7,2,11]为主。

　　肝郁。庞保珍[26]提出卵子有规律地排出与肝的疏泄功能有着密切的关系,并提出无排卵性不孕症患者均有不同程度的肝郁表现。

　　痰湿。庞保珍等[6]观察到不少无排卵性不孕患者有不同程度的痰湿表现,认为痰湿可以影响卵子的生长和排出。

　　血瘀。庞保珍研究认为活血可促进卵子的生长、促进排卵、促进精卵的结合。

　　哈荔田[50]认为闭经之因虽繁复,实为血滞虚血枯。许丽锦,罗颂平[55]认为卵子属生殖之精的范畴,先天之精藏于肾,肾精滋长乃卵子发育成熟的基础,冲任经脉气血通畅是排卵的条件。肾精亏损、肝气郁结、瘀血痰浊壅滞冲任皆会导致排卵障碍。张玉珍,刘敏如[54]认为肾虚和肝郁是排卵障碍不孕的原发病因病机。近代医家对于本病的病因分析众说纷纭,但归纳起来排卵障碍性不孕关键在于肾虚,以肾虚血瘀、肝郁肾虚、脾肾两虚、痰湿阻滞等证型多见。

　　2 诊断标准

　　2.1 西医诊断标准

　　2007年世界中医药学会联合会妇科专业委员会制定了排卵功能障碍(分无排卵和黄体不健两大类)不孕的诊断标准[1]。

　　2.2 中医诊断标准

　　2007年世界中医药学会联合会妇科专业委员会吸取了近年研究的精华制定了更加完善的辨证标准[1]:排卵障碍性不孕[1]:排卵障碍性不孕关键在于肾虚,临床表现,分为肾虚血瘀、肝郁肾虚、脾肾两虚、痰湿阻滞等证型。

　　3 中医治疗

　　3.1 辨证论治

　　韩百灵[52]对肾阴亏损用百灵育阴汤;血虚用育阴补血汤;肾阳虚用渗湿汤;肝郁气滞用调肝理气汤(皆为韩百灵临床经验方)。徐福松,莫惠等[53]将黄体功能不全分为5型:肾虚偏阳虚证用右归饮加减;脾肾虚弱证用温胞饮;心肝郁火证用调经种玉汤(《济阴纲目》)合丹栀逍遥散加减;痰湿内阻证用毓麟珠合越鞠二陈汤加减;血瘀偏盛证用毓麟珠合脱膜散加减。张玉珍,刘敏如[54]分5型:脾肾阳虚证,方用毓麟珠加减等;肝肾阴虚证,方用养精种玉汤合六味地黄丸加味等;肾虚肝郁证,方用定经汤加减等;肾虚血瘀证,方用补肾活血胶囊等;肾虚痰凝证,方用肾气丸合苍附导痰汤加味。哈荔田[50]认为血滞宜通枯宜补,强攻峻补皆非度;实不过苦寒辛燥,虚不忘辛热滋腻;枯滞总宜行活血,经通养荣滋阴液。刘云鹏[49]认为求子之道,莫如调经,经病所致的不孕,分10型进行论治,10型之中以肝气郁结为多;李祥云[63]对黄体功能不全分4型:肾阴虚用清热固精汤加减;肾阳虚用大补元煎加减;脾虚用固冲汤加减;肝郁气滞用理气活血汤加减。庞保珍[23]无排卵性不孕治验:肾虚无卵,亟当壮水益火:偏肾阳虚者用右归丸加淫羊藿、紫石英;偏肾阴虚者用左归丸加元参;肝气郁结,须知疏肝理气:药用柴胡疏肝散;气滞血瘀,切记行气活血:药用开郁种玉汤加王不留行、炒穿山甲、元胡;气血两虚,莫忘补益气血:药用八珍汤。并各举以典型病例。庞保珍[66]分7型:肾气虚用自拟肾癸续嗣丹;肾阳虚用自拟右归广嗣丹;肾阴虚用自拟左归螽嗣丹;肝郁用自拟开郁毓麟丹;脾虚用自拟济脾育嗣丹;血瘀用自拟逐瘀衍嗣丹;痰湿用自拟涤痰祈嗣丹。

　　3.2 辨病与辨证相结合

　　连方[4]认为辨病与辨证相结合调治是提高不孕症疗效的关键,并主张应以保养精血为要,反大苦大寒,或辛燥之品皆当慎用,而以甘温咸润养柔之剂为佳。{NextPage}

　　3.3 专病专方

　　著名中医妇科学家赵松泉[9]研究认为以补肾与活血药组成的排卵汤,疗效明显优于单存补肾方的疗效,并创立三个排卵汤[10]:闭经排卵汤;崩漏排卵汤;培育排卵汤。罗元凯[48]促排卵汤:菟丝子、巴戟天、淫羊藿、当归、党参、炙甘草、枸杞、附子、熟地。蔡小荪[40]育肾通络方(孕Ⅰ方)。蔡小荪[40]育肾培元方(孕Ⅱ方)。李淑玲[33]采用排卵助孕汤效佳。朱敏华,李淑玲[34]采用促排卵汤治疗排卵障碍性不孕症的妊娠率明显优于单纯使用西药的治疗效果。李祥云[29]等用自拟扶黄煎(菟丝子、仙灵脾、巴戟天、鹿角粉、山萸肉、怀山药、制龟版)。姚石安,夏桂成[30]对74例黄体不健患者采用自拟助孕方(全当归、炒白芍、怀山药、菟丝子、大熟地、炒柴胡)进行治疗疗效满意。夏桂成[64]肾阳偏虚用补肾助孕汤;肾虚性无排卵用补肾促排卵汤;脾肾不足,湿浊内阻用健脾补肾促排卵汤;寒瘀内阻用温阳促排卵汤;痰湿瘀阻用化痰促排卵汤;阴虚血瘀用滋阴活血生精汤。李广文[38]石英毓麟汤。刘奉五[37]四二五合方。朱小南[28]对气滞不孕善用苏罗子与路路通,认为二药通气功效卓越。裘笑梅[27]对肾阳不足,子宫虚寒者用桂仙汤,对肝郁者用蒺麦散。郑守谦[18]经验用药:随应用方加入:石楠叶、龟板、田三七、梅树梗、鸡蛋壳焙研兑用为好。王渭川[17]育麟珠。黄绳武[12]对子宫发育不良而致不孕拟“温润添精”之法,以八珍汤加枸杞子、菟丝子、川椒、香附、鹿角霜、紫河车,仙灵脾等。蒲辅周[5]对妇人胞宫虚寒不孕多选用温经汤治疗。李衡友[3]菟蓉合剂。吴高媛[3]六味紫河汤。黄绳武[3]温润填精汤。庞保珍[46]从补肾、疏肝、祛痰、活血等多种治法,从中药内服、中药敷贴、针灸、药枕等多种给药途径深入探讨促排卵之路。庞保珍[46,26,6,61,16,47,51,60,62,65,57]研究认为补肾法确有促排卵之功,疏肝可促排卵,并认为无排卵不孕患者均有不同程度的肝郁表现,卵子有规律的排出与肝的疏泄功能有密切关系;祛痰法可促排卵,补肾与祛痰结合,可以收到更好疗效,还发现不少无证可辨或用多法治疗无效的无排卵不孕患者,投祛痰补肾法常可奏功;活血可促进卵子的生长、促进排卵、促进精卵的结合,并认为肾虚虽为无排卵的重要原因,但无排卵不孕患者均有不同程度的肝郁血瘀、痰湿表现,肝主疏泄,卵子有规律的排出,与肝的疏泄功能有密切关系,此外瘀血、痰湿皆可影响卵子的生长与排出。

　　3.4 针灸推拿

　　俞理[20]等研究说明对于低水平FSH、LH无排卵患者,电针有促进垂体分泌,促卵泡生长、促排卵的作用,而FSH、LH分泌正常,排卵障碍倾向于卵巢者,电针效果差,说明电针促排卵的效果可能与患者脑内促性腺激素释放激素(GnRH)水平及卵巢对促性腺激素的反应敏感性有关。沙佳娥[21]等研究表明,针灸可激活脑内多巴胺系统,从而调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。钟礼美[22]等研究证明,在应用雌激素或中药作用基础上针刺某些穴位,发现能诱导出LH高峰,出现排卵反应,形成黄体,孕酮分泌增加,与醋酸酮诱发排卵结果相似,发现针刺这些穴位确实通过某种机制兴奋下丘脑-垂体系统,使LH分泌,诱发排卵。连方[4]认为针灸取穴主要是足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经及任脉。其方法是:从月经周期第12天开始,取关元、中极、子宫穴、三阴交(双)。庞保珍[42]以自拟真机散填脐灸法治疗无排卵性不孕症109例,效佳。庞保珍[59]采用自拟针刺疗法(月经第5~9天针刺脾俞、肾俞、气海、三阴交、足三里、内关、期门。月经先期加刺太冲、太溪,月经后期甚至闭经加刺血海、归来,月经先后无定期加刺交信。月经第12~15天针刺肾俞、命门、中极、血海、行间、子宫)。治疗无排卵所致不孕症106例,结果妊娠41例。庞保珍[67]分5型:肾虚型:肾气虚证针灸取穴肾俞、神阙(隔盐灸)、气海、关元、三阴交、太溪、子宫穴;肾阳虚证针灸取穴肾俞、命门、神阙(隔盐灸)、关元、中极、三阴交;肾阴虚证针灸取穴肾俞、关元俞、关元、三阴交、太溪;肝郁型针灸取穴气海、太冲、三阴交、子宫穴;脾虚型针灸取穴脾俞、胃俞、中脘、足三里;血瘀型针灸取穴中极、气冲、地机、太冲、子宫穴;痰湿型针灸取穴脾俞、胃俞、足三里、丰隆、三阴交、三焦俞、水分。

　　3.5 中药人工周期疗法

　　程泾[43]于1984年著《月经失调与中医周期疗法》一书,进行较系统的论述。夏桂成[64]将月经周期划分为7个时期,即行经期活血调经,重在祛瘀;经后初期滋阴养血,以阴扶阴;经后中期滋阴养血,佐以助阳;经后末期滋阴助阳,阴阳并调;经间排卵期补肾活血,重在促新;经前期补肾助阳,辅助阳长;经前后半期助阳理气,补理兼施,使调周法深化。连方,孙宁铨[13]认为月经周期与肾之阴阳转化密切相关,经后期(卵泡期)以肾阴滋长为主,治宜滋肾调气血为主;经间期(排卵期)重阴转阳,治宜温经通络、行气活血为主;经前期(黄体期)阴充阳旺,治宜滋肾温肾、气血双调;月经期阴阳俱虚,治宜行气活血调经。连方[4]四期调周法:经期用四物汤加泽兰、丹参、香附等。经后期主要药物用女贞子、旱蓮草、枸杞子、紫河车、熟地。经间期常用药物如丹参、赤芍、桃仁、红花、香附、川牛膝等。经前期常用药物如仙灵脾、仙茅、菟丝子、鹿茸、山萸肉等。中药的周期治疗,大多数医家只提及经后期、经间期、经前期、经期,没有客观指征,仅有基础体温作大致分期。建议应在动态下观察激素水平、卵泡的变化,应作宫颈黏液检查,超监测排卵,以便更准确地确定不同时期[41]。

　　3.6 中药贴敷

　　庞保珍[44]以自拟促黄祈嗣丹贴敷脐部治疗肾阴虚所致的黄体不健性不孕症132例,结果痊愈86例,无效46例。庞保珍[56]用自拟促排卵散贴敷脐部治疗肾阳虚型无排卵性不孕症122例,结果痊愈56例,无效66例,痊愈率为45.90％。

　　3.7 药 枕

　　庞保珍[58]以自拟广嗣药枕治疗肝郁型不孕症85例,结果用药枕6个月后妊娠26例。

　　3.8 从奇经八脉论治

　　“久病不愈,当辨奇经[32]”。韩冰[32]对奇经八脉作了详细的论述,久不排卵,当辨奇经,从奇经论治。朱小南[28]善用峻补冲任之品,如鹿角霜、紫河车、巴戟天、仙灵脾等。

　　4 中西医结合

　　李颖,韩冰[31]等在服中药的基础上,排卵功能不健者,用克罗米芬每日50mg,于周期第5天开始,连服5天。并于月经周期第12天,1次肌注HCG 5000单位。

　　5 实验研究

　　罗元恺[24]研究提示了补肾药有提高雌激素水平,甚至可兴奋下丘脑及垂体的功能。刘金星[14]等对养精汤进行观察,结果发现养精汤对无排卵大鼠垂体具有明显增重作用,能促进GnRH释放,增加子宫、卵巢重量,增加各级卵泡总数和黄体数,内膜明显增厚,腺体增多。张树成[15]等的研究说明,具有补肾作用的中药能提高排卵细胞的质量和卵裂能力。连方[35]研究说明二至天癸方可与西药发挥协同作用,并能提高卵细胞质量,其提高卵细胞质量的机理[36]可能与提高颗粒细胞IGF-1R mRNA的表达量有关,说明肾气不足可成为卵细胞发育障碍的基础病机,说明补肾益天癸,养血调冲任对生殖功能有明显的促进作用已成为共识。聂淑琴[39]研究提示当归芍药散能激活闭经和不孕妇女的卵巢功能,对闭经或不孕具有治疗作用。陆华[19]等的研究结果显示,补肾填精法能明显改善卵巢和子宫的血供,具有促卵泡发育作用。王希浩等[25]研究结果发现,肝郁型月经病中,存在着PRL水平升高,P水平显著偏低,E2/P比值显著升高,FSH、LH水平升高,而在月经病肝郁三型(肝郁气滞型、肝郁血瘀型、肝郁肾虚型)中,PRL、E2/P水平升高是其共性。

　　6 疗效评价标准

　　2007年世界中医药学会联合会妇科专业委员会制定的不孕症疗效评价标准[1]。

　　7 小结

　　排卵障碍性不孕关键在于肾虚,以肾虚血瘀、肝郁肾虚、脾肾两虚、痰湿阻滞等证型多见。临床必须辨证论治,应采用统一的诊断与疗效判定标准,以利于深入研究与广泛交流。