子宫内膜异位症( endometr ios is, 内异症)是生育年龄妇女的常见病, 病变分布广泛、形态多样、具有侵袭性和复发性, 是难治之症。盆腔内异症可分为腹膜型、卵巢型以及深部浸润型, 其中卵巢内膜异位囊肿是常见的类型, 保守性腹腔镜手术是其首选治疗方法。但由于内膜异位囊肿本身的特性和内异症造成的盆腔血管增生、粘连形成、解剖变异等原因, 手术比较困难, 易发生术中出血和脏器损伤。而且囊肿剔除术后, 有卵巢储备功能下降( d iminished ovarian reserve, DOR)甚至卵巢功能早衰( prema ture ovarian failure,POF)的风险, 成为近年来受到关注的问题[1] 。

1 卵巢子宫内膜异位囊肿发生机制

　　卵巢子宫内膜异位囊肿( ovary endometriomas)是常见的内异症类型, 占盆腔内异症的17％ ~ 44％, 约611 5％ 位于左侧, 明显多于右侧的3815％, 两侧发生率约29％ [ 2]。根据囊肿的大小、发生以及粘连情况分为以下几种类型[ 3] 。Ñ型(原发性内膜异位囊肿): 为小型囊肿, 多小于2cm, 囊壁多有粘连、层次不清, 手术不易剥离; Ò型(继发性内膜异位囊肿)又分为ABC三种类型, ÒA: 卵巢表面小的异位内膜种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿、滤泡囊肿, 内异灶不侵入卵巢皮质, 囊壁易于撕剥; ÒB: 囊肿直径多7 ~ 8cm, 囊肿壁有轻度浸润, 层次较清楚, 比较容易剥除; ÒC: 有多个区域的囊壁皮质浸润或呈多房, 剥离较困难。

　　目前关于卵巢子宫内膜异位囊肿的发生有3 种假说:一是种植理论, 认为卵巢子宫内膜异位囊肿是倒流经血中的内膜碎片在卵巢上种植生长并向卵巢皮质内浸润生长的结果; 二是认为卵巢子宫内膜异位囊肿继发于卵巢功能性囊肿如滤泡囊肿或黄体囊肿; 三是化生理论, 认为卵巢表面间皮内陷而化生成内异症的腺体和间质而形成囊肿[ 4] 。

2 腹腔镜囊肿剔除术是卵巢子宫内膜异位囊肿首选治疗

方法
　　卵巢子宫内膜异位囊肿随月经周期逐渐长大, 在其生长过程中有反复破裂、盆腔播散种植、卵巢皮质浸润、分泌炎性因子的可能, 导致盆腔广泛粘连、解剖结构失常、卵巢组织破坏、排卵障碍, 引起慢性盆腔痛、不孕等临床表现。并且卵巢内膜异位囊肿对药物治疗不敏感, 还有有恶变的风险, 最常见的病理类型是子宫内膜样癌和透明细胞癌。因此卵巢子宫内膜异位囊肿首选手术治疗。由于内异症患者主要为育龄期妇女, 保留生育功能的手术(保守手术) 是首选术式。目前保守的术式有囊肿抽吸+ 囊壁电凝术及囊肿剔除术[ 6] 。囊肿抽吸+ 囊壁电凝有操作简单, 由于不剥离卵巢囊肿壁, 故术中出血少, 卵巢组织丢失较少。但过多电凝囊内壁亦可造成卵巢组织的热损伤, 电凝不足对囊壁破坏不够, 术后复发的机会较多。特别重要的是, 这种术式不能获得足够的标本, 有漏诊卵巢恶性肿瘤的可能。囊肿剔除术可以剔除囊内壁, 减少复发的机会, 特别是能获得标本进行病理诊断。但剔除手术本身可能会造成卵巢组织的丢失以及创面出血, 增加手术的难度和术后粘连的机会。{NextPage}

　　评价以上两种术式效果的指标主要有: 症状(包括痛经, 性交痛及非经期腹痛) 的缓解或复发
率﹑体征(囊肿) 的复发率或再手术率以及术后妊娠率。Bere tta等[7] 比较腹腔镜下囊肿剔除和囊肿穿刺电凝患者术后24个月的临床资料发现: 两组24 个月疼痛症状的累计复发率分别为痛( 1518％、521 9％ ) , 性交痛( 20％、75％ ), 慢性盆腔痛( 10％、521 9％ ) , 差异均有显著性意义。术后24个月的累计妊娠率分别为6617％ 和231 5％, 差异也有显著性意义。同期A lborzi等[ 8] 一项前瞻性随机试验也得出类似结果, 因此认为与囊肿穿刺抽吸电凝术比较, 囊肿剔除术后症状和体征复发率和再手术率更低, 而妊娠率更高。故目前循征医学的证据支持囊肿剔除术是治疗卵巢内膜异位囊肿的首选手术模式。

3 腹腔镜囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响

　　卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量, 反映女性的生殖能力。目前预测卵巢储备功能的主要方法有以下几种[ 9] 。

( 1) 内分泌水平检测: 包括血清基础卵泡刺激素( FSH ) 水平; 雌孕激素水平测定; 血清卵泡刺激素/黄体生成激素( FSH /LH ) 比值: FSH /LH > 3. 6 作为评价卵巢储备功能下降的指标; 氯米芬激动试验( CCCT)以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH a)刺激实验(GAST )都是检测卵巢储备功能的良好方法。

( 2)超声卵巢形态检查: 随着阴道超声的广泛应用, 卵巢体积测定、窦状卵泡计数、卵巢血流观察的也更加精确,对预测卵巢储备功能有一定作用。

( 3)血清抑制素( INH ) 水平: 基础INH B反映的是早卵泡期卵巢的储备功能, INH A 则反映黄体期的功能。INH A、B均直接且灵敏地反映卵巢的储备功能. 可作为检测卵巢储备功能的直接指标, 但应用时间较短. 尚需要确定具有临床参考意义的检测标准。由于卵巢子宫内膜异位囊肿本身的特性和手术的困难性, 囊肿剔除术可能降低卵巢的储备功能, 证据如下。
1)囊肿剔除后卵巢体积缩小: Exacoustos等[12] 对比研究了77例行内膜异位囊肿剔除术和55例行皮样囊肿剔除术的患者, 利用阴道超声测量术后1个月和3 个月的残留卵巢体积, 发现前者手术侧卵巢体积明显小于后者, 并且对于内异症患者, 手术侧卵巢体积( 41 3 — 21 3 ) cm3明显小于未手术侧卵巢体积( 917 — 319 ) cm3 (P < 0．０1) 。Donnez等[ 13] 观察了85例行内膜异位囊肿剔除手术的患者, 得到类似结论: 手术侧卵巢体积( 71 4 ＿ 51 5 ) cm3明显小于未手术侧卵巢体积( 915 — 715) cm3 (P = 0． 02)。有研究显示无论术后患侧卵巢体积大小, 其窦状卵泡以及卵巢间质的血流均较健侧卵巢减少。
2)囊肿剔除术后内分泌水平改变: 囊肿剔除术后尤其是双侧卵巢囊肿剔除术后, 有部分患者主诉月经稀发、月经量减少甚至闭经、伴或不伴围绝经期症状, 内分泌水平测定基础FSH 升高, 雌激素水平降低。这较多见于年龄较大的患者, 偶见于年轻女性, 发生于40岁前称为卵巢早衰,Busacca[ 1] 报道126例中重度内异症患者行双侧巧克力囊肿剔除后有3例出现闭经, 内分泌检测提示卵巢功能衰竭, 年龄分别为31、33、39岁。{NextPage}

3)对辅助生育的影响: 人们对于卵巢储备功能下降,最担心的是卵巢对促性腺激素的反应降低, 影响辅助生育的妊娠率。Loh等[ 14] 通过自然周期、氯米芬、低剂量FSH、GnRH a四种方法监测巧克力囊肿剔除术后的卵巢反应能力, 考虑年龄、囊肿大小、多次囊肿剔除史等因素的影响, 认为年轻患者( < 35岁) 手术侧卵巢对自然周期以及氯米芬刺激的反应较正常卵巢明显下降, 但对低剂量FSH、GnRH a刺激仍有较好的反应。Carcia2V elasco等[ 15] 将行囊肿剔除术的内异症患者147周期和未行手术的子宫内膜异位症患者63 周期进行比较, 结果显示: 除了手术组H CG 日E2 值降低以及总的促排卵用药量增高外, 两组取卵率、受精率、种植率及生化妊娠率、临床妊娠率等均没有差别。也有学者将行卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜手术和因输卵管因素引起不孕的体外受精( IVF) 周期进行比较后结果也得到同样的结论, 内异症手术组优质胚胎数、受精率、卵裂率与输卵管因素不孕组相比差异没有显著性, 认为手术可能对卵巢储备功能有影响, 但对体外受精2胚胎移植结局没有影
响[ 16]。因此认为当卵巢子宫内膜异位囊肿﹥ 5 cm 时, 一般多首先选择手术剔除, 此后监测排卵, 指导性生活, 3~ 6个月未自然受孕, 进入IVF 周期。

4 卵巢囊肿剔除术后卵巢储备功能下降的可能原因

( 1)疾病本身因素: 从发生学, 卵巢内膜异位囊肿可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质的内陷形成的假囊, 因此囊壁与卵巢关系密切, 剔除囊肿的同时有去除正常组织的可能; 内膜异位囊肿壁有浸润卵巢皮质的生物学行为, 破坏卵巢组织; 而且内异症病变广泛, 形态多样, 具有侵袭性, 内异症患者盆腔粘连重, 解剖结构失常, 手术难度大, 手术野易渗血, 增加器械操作时间。

( 2)手术技术: 手术内膜异位囊肿常与卵巢皮质粘连,层次不清, 加上血管增生, 术中易出血。如果经验不足者剥离的层次不清, 就可能切除部分正常卵巢组织, 并且增加止血的困难。腹腔镜囊肿剔除术后创面出血明显者, 止血往往困难, 而双极电凝由于简便易行且效果肯定, 是目前最常用的止血方法。卵巢创面的渗血, 造成电凝止血的机会较多, 卵巢热损伤的机会也可能增加。过度电凝可造成卵巢组织热损伤, 并可导致卵巢有效血供减少。

（ 3)腹腔镜卵巢囊肿剔除术可导致部分卵巢组织的丢失: 很多术者担心囊肿剔除术中囊壁剥除会导致卵巢组织和滤泡的丢失, 因此导致卵巢的储备能力下降, 影响激素分泌以及辅助生殖结局。H ach isuga 等[ 17] 对卵巢异位囊肿包膜术后病理研究发现, 即使容易剔除的囊肿壁也有正常卵巢组织残留, 而且卵巢白体残留发现率为491 2％; 始基卵泡的发现率为681 9％。Muzii等[ 18219] 进一步的病理研究表明: 在与卵巢窝粘连部位, 64％ ( 31 /48) 的囊肿包膜内发现有卵巢组织, 其中94％ 没有滤泡或仅有原始卵泡; 在中间部位, 54％ ( 26 /48) 的囊肿包膜内发现卵巢组织, 其中88％ 没有滤泡或仅有原始卵泡; 在卵巢门部位, 71％( 34 /48)的囊壁中有卵巢组织, 其中85％ 有初级和次级卵泡。说明大多数情况, 卵巢囊肿剔除都会伴随卵巢组织的丢失, 但大部分卵巢组织内都无滤泡, 而在卵巢门处可以存在有功能的卵巢组织, 剥除大部分囊壁不会损伤健康的卵巢组织, 也提示我们在卵巢内膜异位囊肿剔除术中, 卵巢门部位的囊肿剔除以及电凝止血要谨慎, 因为一方面此处血供丰富, 另一方面有卵泡丢失的风险。{NextPage}

综上所述, 囊肿剔除仍不失为子宫内膜异位囊肿的首选手术模式, 卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后确有卵巢储备功能下降的风险, 提示我们临床工作中应综合年龄、症状、手术史、囊肿特性以及合并盆腔其他内异灶的分布等各种因素, 评估手术本身可能对卵巢功能造成的影响。其中提高手术技巧, 术中尽量保留正常卵巢组织是预防的关键。

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