女性盆底解剖结构的三腔室概念　现代盆底结构解剖学的描述日趋细致,腔室理论是代表,它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。

　　前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称前膀胱膨出,也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关,后膀胱膨出为真性膀胱膨出,与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难,有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状,需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。所以,前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病,主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

　　女性盆底阴道支持结构三个水平理论　DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平(level1):顶端悬吊支持(suspension),侧方子宫骶韧带(sacrospinousligament)向中间与宫颈周围环(pericervicalring)连接,即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量;第二水平(level2):侧方水平支持(lateralattachment),直肠阴道筋膜(rectovaginalfascia)、耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciapelvis)相连,即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌(levatorani)水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平(level3):远端融和支持(distalfusion),耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,在会阴中心腱与会阴体近段融合,支持尿道远端。

　　女性盆底结构解剖学的整体理论(integrytheory)　腔室理论和阴道支持轴三个水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述。1990年Petros和Ulmsten提出了integrytheory,即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立,例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,而DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响,例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Burch术)后常有阴道后壁膨出发生,阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinousligamentfixation)后可发生阴道前壁膨出。总之,以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在这类疾病的诊治过程中应注重integrytheory指导下的特异位点的修复(site-specificrepair)。

　　女性盆底结构功能障碍的水、船和缆绳比喻(Boatindockanalogy)　随着女性盆底结构解剖学整体理论的提出,有学者将盆腔脏器(pelvicorgans)比作船(Boat);将盆底的肛提肌(levatormuscles)等比作水(water);将盆底内的筋膜和韧带(endopelvicfascialligaments)比作缆绳(moor-ings)。当发生盆底结构功能障碍性疾病时通常“船”是好的,而问题出在“水”和“缆绳”上使“船”下沉了(Problemiswiththewaterormooringsorboth. Resultissinking oftheboat. Reallythe boatitselfisfine)。 以上观念的改变,导致盆腔手术观念和术式发生革命性的变化。进而提出了盆底支持组织功能缺陷(pelvicfloordysfunction,PFD)的概念。近年来已提倡用独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术(site-specificrepair)代替传统的宏观修补术(globalrepair),用恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术(reconstructivesurgeon)代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliativesurgeon)。