【摘要】  　　目的 探讨超声对异位妊娠诊断及治疗的意义。方法 回顾性分析149例异位妊娠患者的声像图特征及临床资料。结果 133例异位妊娠患者为超声首次确诊，16例为随诊观察后复查确诊。声像图特征：子宫宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜厚2~26 mm，附件区及宫角见妊娠囊或回声紊乱区，内见团块状高回声区，彩色血流信号丰富。结论 经阴道超声可作为异位妊娠诊疗中的首选检查方法。

　　【关键词】  经阴道超声 异位妊娠

　　异位妊娠是妇科常见病，也是威胁孕龄期妇女生命安全的急腹症，发病率在孕龄人群中有逐年增加的趋势，发病人群逐渐年轻化、低龄化、未婚化[1]。提高异位妊娠超声诊断符合率，降低患者病死率的关键是早期诊断，及时治疗。现对我院2008年1月至2008年7月经阴道超声检查并经临床确诊的149例进行分析总结如下，评价该方法在异位妊娠诊疗中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组149例，年龄19~47岁，平均年龄(30±6.2)岁。其中卵巢巧克力囊肿手术史2例，1次宫外孕史3例，剖宫产史3例，顺产史1例，停经史140例(35~50天)，不规则阴道流血136例。尿妊娠试验弱阳性(16例)。

　　1.2 方法 通过经阴道超声测量子宫内膜厚度、附件区包块、观察彩色血流及盆腔积液情况。GE-logiq9及GE V730超声诊断仪，经阴道超声探头，频率6.0 MHz。

　　2 结果

　　149例宫内均未见孕囊，子宫内膜厚度(7.8±5.0)mm;超声首诊附件区见不均质块物133例(最大直径7.5~1.6 cm)，内见胚芽15例，见胎血管搏动6例，彩色血流信号丰富;首诊提示宫内外未见明显孕囊，后随访复查中证实为异位妊娠16例。其中伴子宫直肠陷凹积液130例(最大深度0.5~3.8 cm)，17例宫内见节育器，16例伴宫腔积液，1例伴双子宫畸形。149例中保守治疗42例，其中1例保守治疗过程中患者要求手术治疗，另8例保守治疗失败后手术，余手术治疗。116例手术中，输卵管妊娠112例(壶腹部104例，伞端2例，间质部2例，峡部4例)占96.6%，宫角妊娠3例占2.6%，卵巢妊娠1例占0.8%(图1，图2)。

　　图1 宫角妊娠：右侧宫角增大，内见不均质包块，内见孕囊，内见胚芽及胎血管搏动，周围见肌层回声 图2 卵巢妊娠：卵巢旁见低回声包块，与卵巢分界不清，内见孕囊，内未见明显胚芽{NextPage}

　　3 讨论

　　受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠。根据着床部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠，其中输卵管妊娠最常见[2]。输卵管妊娠中又以壶腹部最常见。输卵管妊娠病因多以输卵管炎症、输卵管手术、输卵管发育或功能异常为主。超声显示宫外不均质包块是异位妊娠诊断的关键，经阴道超声检查宫内未见明显孕囊，附件区显示不均质包块，内见稍强回声，内见丰富彩色血流，结合停经史及尿妊娠试验及血β-HCG情况应高度怀疑异位妊娠。各型异位妊娠包块特点如下：(1)破裂型：表现为宫旁一侧或附件区见不规则的混合型包块，回声偏低，边界不规则且往往与宫体及周边组织分界模糊，内部结构紊乱。子宫直肠陷凹及宫周可见不规则液性暗区，严重者全腹可见不规则游离液性暗区，并可见漂浮的肠管回声。手术中可见妊娠部输卵管增粗，伴破口活动性出血，周边可见血凝块，部分见绒毛样组织，盆腹腔积血。(2)未破裂型：宫旁或一侧附件区可探及形态较规则，边界清晰的类圆形包块，内可见完整的孕囊回声，部分囊内可探及胎芽及心管搏动。手术中见输卵管妊娠部局限性增粗，壁完整，无破口及活动性出血，妊娠部可见完整孕囊。(3)流产型：一侧附件区或宫旁见低回声包块，回声欠均匀，多呈实性改变，包块较小，边界清晰，盆腔可见游离积液。手术中见输卵管增粗，未见破口及搏动性出血，部分伞端有活动性出血，盆腔积血。(4)陈旧型：子宫大小正常，子宫一侧可见回声增强的包块，内部回声较为紊乱，不均匀，有时中间可见多个大小不等的无回声区。病史长者，由于血凝块机化，包块往往呈强回声改变。盆腔内可有少量游离积液。在异位妊娠诊断中要考虑特殊部位的异位妊娠。卵巢妊娠、宫角妊娠及输卵管间质部妊娠均有破裂出血，严重威胁患者生命的可能，早期诊断显得尤为重要。卵巢妊娠中卵巢增大，卵巢内可见不均质回声或卵巢旁与卵巢分界不清的不均质回声，部分内可见孕囊样结构，盆腔多见积液。卵巢妊娠的临床体征及声像图表现与输卵管妊娠极相似，难以鉴别。本组1例卵巢妊娠术中见患侧输卵管正常，卵巢表面见破口，有活动性出血并见绒毛样组织，盆腔内见积血800 ml。宫角妊娠子宫外形多不对称，一侧子宫角增大，往往在宫腔回声即将消失时出现孕囊或包块结构，紧邻宫腔内膜，周围有完整的薄层肌层回声。输卵管间质部妊娠位于输卵管近宫角部位，与子宫内膜线不连续，周围无或仅有间断薄肌层环绕。除用于异位妊娠的诊断外，经阴道超声检查还可根据声像图的特点给予初步病理分型，帮助临床采取相应的治疗措施。目前异位妊娠的治疗方法包括手术治疗，药物治疗和期待疗法。这三种疗法的近期疗效判断及并发症判断都需超声追踪随访。有学者认为：病情稳定，无明显症状;输卵管妊娠包块直径<3 cm，无胎心搏动;腹腔内无出血或<100 ml;血β-HCG<1 000 IU/ml且呈下降趋势者，可采用期待治疗，若发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗[3]。对于生命体征平稳，无明显腹痛症状，异位妊娠包块直径≤4 cm，盆腔少许液体深度<2.5 cm，甚至无液体，血β-HCG<4 000 U/L，肝、肾功能正常者可采取药物保守治疗[4]。随着介入超声的开展，超声引导下注入甲氨蝶呤(MTX)的保守治疗方法对于要求保持生育功能的患者，也是一种理想的方法。有资料显示该种方法对特定类型异位妊娠成功率可达82.3%[5]。本组中42例保守治疗中，异位妊娠包块最大直径1.6~3.8 cm，盆腔积液深度0~3.0 cm。8例经阴道超声随访检查中发现盆腔积液量增加，异位妊娠包块增大，同时血β-HCG下降不理想，改行手术治疗。手术治疗又可分为保留输卵管的切开取胚术和根治性的输卵管切除术。对于手术治疗的不同途径及方式主要取决于患者有无生育要求和异位妊娠部位、包块大小、盆腔积液、血β-HCG情况，还有术者的技术水平、手术措施等综合因素决定。有学者认为输卵管破坏严重、输卵管妊娠较大(直径>5 cm)、同侧输卵管再次妊娠、无法控制的出血以及已生育者，手术治疗是适当的选择[6]。鉴于以上我们认为，经阴道超声方便、快捷、安全、无创，在异位妊娠的诊断、治疗及疗效的观察中起无可替代的作用，是异位妊娠诊疗的首选检查方法。