对剖宫产术式的不断探索,出现了许多改进的方式,式的讨论也成为该手术的热点主题,如何在繁多的术式选择对受术者是最安全、对施术者最有把握的术式应是关键的问题。

1　剖宫产术定义

剖宫产术(cesareansection,Csection,cesareandeliver的定义为“妊娠28周后经腹切开子宫壁,取出胎儿及其属物的手术”。需强调的是,已经废弃的经阴道切开子颈前唇与子宫下段的剖宫取胎,及原发或继发腹腔妊娠妊娠子宫破裂的剖腹取胎均不属剖宫产术;而经腹娩出不能存活于子宫外环境的胎儿(previablebaby)的手术,有称之为小剖宫产术(miniaturecesarceansection)者,但确的名称应为经腹子宫切开取胎术(transabdominalhystotomy)。D'Esopo则建议,“凡剖腹切开子宫,取出体重
500g的胎儿者,称为剖宫产术,而胎儿体重<500g者,称子宫切开术”。但也有学者认为剖宫产术不限定孕周及儿体重[1]。

  此外,施行于孕妇的第一次剖宫手术,可称为首次剖产术(primarycesareansection),以后再施行者,按顺序称二次(secondary)、三次(tertiary)剖宫产术或简称为重(再次)剖宫产术(repeatedcesareansection)。至于所谓择性剖宫产术(electivecesareansection),则指在分娩发前施行的手术。

2　剖宫产术式的发展史 

　　1876年意大利产科医生EduardoPorro以施行彻底性手术———剖宫产加子宫切除术(cesareanhysterectomy)而避免了感染。1882年采格(MaxSanger)专题论文的发表是剖宫产术发展的转折点。他采用子宫壁纵切口及缝合法,使一些孕妇既保留了子宫又免于因出血(exenguination)而死亡,开创了古典式剖宫产术(classiccesareansection)。由于孕妇死亡率降低,此手术得到广泛应用。
　　1912年克罗尼格(Kronig)首次施行子宫下段剖宫产术(loweruterinesegmentcesareansection),对剖宫产术做出了革命性的贡献。故1920年以来不少学者认为,由于剖宫产术的发展开创了产科学的新纪元。
1900年Pfannenstiel发明的下腹壁横切口,后被木罗克(Murrokerr)用于剖宫产术。此手术方法在1949年第十二届英国妇产科学术会议上被绝大多数医生所接受。

　　以色列Stark在20世纪80年代开始对子宫下段剖宫产术进行改良。首先将Joel-Cohen的开腹方法用于剖宫产手术,并大胆尝试不缝合腹膜及膀胱腹膜反折。1994年在加拿大蒙特利尔召开的世界妇产科会议上,此种剖宫产术的方法受到了与会者的重视。并从此在世界上广泛开展。

　　国际称之为“MisgavLadach(M-L)”或“M.Stark”式剖宫产术。1996年中国开始这一手术时称之为新式剖宫产术。
新式剖宫产其重要的贡献在于这样的操作顺应了人体解剖及生理特点,对母体损伤少、出血少,术后疼痛轻、恢复快,被Soholm誉为今后“将成为全球的标准手术”[2]。

　　我国有关剖宫产术史早有记载,但在西方医学传入我国以前的描述,均带有神话色彩,难以取信。西学东渐后,自1892年各地开始陆续有施行剖宫产术的报道,但其发展还是在中华人民共和国成立以后。

3　剖宫产手术方式的选择

　　3·1　切口的选择

　　3·1·1　腹壁切口选择　常用腹壁切口有3种:即下腹正中纵切口、下腹正中旁纵切口和下腹横切口。各有不同要求。初次剖宫产术与重复剖宫产术的切口亦有差异。

　　3·1·1·1　纵切口　其优点是操作比较简单,耗时相对少,空间大,易延长,术中暴露好,切口出血较少,适用于需尽快娩出胎儿的急症手术,尤其是早产儿;缺点是影响美容,腹壁疝的可能性亦大(旁正中切口较好)。

　　3·1·1·2　下腹横切口　有Pfannenstiel和Joel-Cohen两种方法。Pfannenstiel切口即沿下腹皮肤皱褶的弧形切口。Joel-Cohen切口即位于双侧髂前上棘连线下约3cm的直线形切口。横切口沿皮肤皱纹切开,愈合好,较美观,皱纹下的皮下脂肪少,故适用于腹壁脂肪厚的孕妇,且不易形成切口疝。但纵切口的优点亦即横切口的缺点:操作较复杂,出血多,易损伤膀胱,术中暴露不好,因此横切口宜稍大(包括皮下、筋膜及肌肉的分离)。不适用于需抢救母子的急症手术。

　　腹壁切口长度一般在10~12cm,根据腹壁厚薄、腹壁的松紧度、胎儿大小及位置进行选择。腹壁过度肥胖、水肿者,切口应稍大。皮肤切口有1cm左右的弹性伸展性,选择切口长度应考虑到胎头最大枕颏径(12·5cm),便于胎头通过。如果切口<9cm,出头时可能发生皮梗阻,不利胎儿娩出,且可引起切口组织挫伤,影响愈合。操作中最好一刀完成切口,在完成切口前不能放松固定皮肤的手,防止因切偏而造成脂肪一边厚、一边薄,不利愈合;防止切口外大里小,碟形切口;分离腹直肌时用力不宜过大,谨防损伤腹直肌血管、神经;向下延长腹膜切口时,注意勿损伤膀胱。

　　3·1·2　子宫切口选择　子宫切口种类有:子宫下段横切口、子宫下段纵切口、子宫上下段纵切口、子宫体部纵切口及特殊的倒T形切口。

　　3·1·2·1　子宫下段横切口　切口长度10~12cm,选择在子宫下段较薄的部位,较安全的部位在下段中部略偏上,因此处高于子宫动脉的分支水平,即使切口撕裂也不致于损伤子宫动脉干,修补时也不致于贯穿输尿管。真正的横切口不符合环形纤维走行方向,因此实际上子宫下段横切口应采用的是弧形切口。胎头入盆较深时,切口选择不应过低,以免切至宫颈,引起切口愈合不良,或切口撕裂时也易累及膀胱。

　　3·1·2·2　子宫下段纵切口　在子宫下段纵部切开3cm,尽量不切破胎膜,术者以左手示中指伸入切口作引导,先下后上延长切口,下段延长至膀胱与子宫交界处上方约2cm,以防伤及膀胱;后切上端可避免上方的血流向下模糊手术视野,影响操作。条件是下段形成好,有足够长度。

　　3·1·2·3　子宫体部切口　有子宫体部纵切口和横切口两种。子宫体部正中纵切口是标准的切口,因子宫动脉从两侧发出的弓形动脉,在子宫体前壁中线处变细,于此处切开出血少些。而子宫体部横切口(又称Kener切口),如按子宫体部肌纤维多呈环形或斜向分布,横切口对肌壁的损伤轻,但对弓形动脉分枝切断较多,则出血比纵切口相对较多,故现已基本废除。

　　3·1·2·4　倒T形切口　即在子宫下段横切口正中向上纵形延长切口。
子宫下段横切口发生子宫破裂的机会最少,而子宫纵切口,尤其是近宫底部的切口发生子宫破裂的机会最多。

　　第一次行古典式剖宫产、T形切口的产妇再次妊娠发生子宫破裂的机会为4%~9%;低纵切口为1%~7%;下段横切口为0·2%~1·5%。故在条件允许下,第一次剖宫产子宫切口尽量选择优点最多的子宫下段横切口,其次选择子宫体上下段纵切口,避免选择子宫体部切口。遇到出头困难时宁可弧形向上延长切口,也应避免做倒T形切口,这种切口发生子宫破裂的机会与古典式剖宫产相同。

　　3·2　术式选择

　　3·2·1　子宫下段剖宫产术　是目前应用最为广泛的剖宫产术式,也是比较理想的手术方式,尤其是临产的产妇,子宫下段良好形成,具有操作简单、出血少、愈合好、远期并发症少和再次妊娠子宫切口破裂少等优点。

　　3·2·2　腹膜外剖宫产术　切开膀胱筋膜是关键的一步。手术操作不进入腹腔,而是分离腹膜反折覆盖膀胱顶部的间隙,下推膀胱,上推腹膜以暴露子宫下段,再行下段剖宫产术。腹膜外剖宫产术可避免子宫内容物污染腹腔,手术操作不会对腹腔产生干扰,不会出现腹腔内感染、粘连等术后并发症是其最大的优点。但需具备子宫下段形成良好、易于推移膀胱的条件,且技巧性较强,手术容易损伤膀胱、输尿管及形成血肿,子宫下段显露也不够充分,娩出胎儿较困难,故不宜作为剖宫产的常用或首选术式,对有感染可能性或已感染者,或对多种抗生素过敏并具有潜在感染者可考虑选择该手术。

　　3·2·3　新式剖宫产术　由以色列医生M.Stark改进的子宫下段剖宫产,故又称M.Stark剖宫产术,于1996年介绍到我国。该术式以其独特风格的手术方式受到广大医生的欢迎并被迅速推广、普及。该手术开腹时对腹壁、皮肤、皮下脂肪、筋膜及腹直肌采取撕拉的方法,使行走于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来,组织损伤小,省去术中结扎止血;子宫全层缝合,不缝合腹膜,减少异物反应和粘连;关腹时皮肤和皮下组织全层仅缝合2~3针,有利于切口愈合,减少瘢痕形成。故手术时间短,胎儿娩出快,术后产妇疼痛轻、排气时间早,恢复快。但可因腹直肌撕拉不当而造成筋膜下血肿;还可因皮肤缝合过宽、线结过松而致腹部切口裂开。 {NextPage}

　　3·2·4　周基杰式剖宫产　1990年初香港周基杰教授对传统的子宫下段横切口剖宫产术进行改良,将子宫切口从传统术式的子宫下段低位上移至子宫下段高位,故称为子宫下段高位剖宫产,又称为新概念剖宫产[3]。其独到之处有“一低二高三缓慢”[2]。(1)低腹壁横切口:切口在耻骨联合上一横指阴毛内,低皮肤切口与梯形腹壁切口。(2)高子宫下段横切口:于子宫上、下段交界处下2cm,或于膀胱腹膜反折上约2cm作一横切口,较传统的膀胱后切口高。(3)缓慢娩胎头:娩胎头时将手术床头侧摇高,台身摇低,可借助重力的作用以免胎头上举,缓慢娩出胎头。其优点是腹壁切口美观;避免了传统的子宫切口两侧角邻近粗大血管,切口延裂时易伤及血管;胎头娩出更顺利,尤其胎头高浮者。

　　3·2·5　古典式剖宫产术　由于剖宫产切口在子宫体部,宫壁肌层厚,切开及缝合均不易,且出血多,术后切口宜与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹的发生率较高,再次妊娠分娩时子宫破裂机会多,因此,目前一般不选择此术式,即使中央性前置胎盘,胎盘附着于前壁者,也可做下段剖宫产。只有在同时做子宫切除术者,子宫下段形成不佳又急需娩出胎儿时可选择。

　　3·2·6　剖宫产+子宫切除术(次全或全切)　是指剖宫产术中发生了紧急情况,需要子宫切除。由于妊娠期子宫增大及其邻近盆腔器官的解剖位置发生变化;子宫血管粗大,血液循环丰富,组织充血水肿,故剖宫产子宫切除时较一般子宫切除更复杂,增加了手术难度。凡行次全子宫切除术即可解决问题、留下子宫颈不会有危险者,尽量选择次全子宫切除术,因为妊娠期子宫颈、子宫下段肥厚增宽,使输尿管紧贴子宫颈,加之妊娠组织柔软触诊不清,全子宫切除时很容易损伤输尿管。次全子宫切除位置不必太低,在子宫横切口水平即可。但如果为羊水栓塞、中央性前置胎盘时需做全子宫切除术。

　　3·3　缝合

　　3·3·1　子宫切口的缝合方法

　　3·3·1·1　传统的子宫下段剖宫产　第一层,1号可吸收缝合线自切口一侧角外1cm缝合第一针,连续全层穿透或不穿透内膜对合缝合,至对侧角外1cm打结。第二层,连续褥式缝合肌层,包埋第一层,再丝线连续缝合反折腹膜。

　　3·3·1·2　“新式剖宫产”　1号可吸收缝合线连续锁扣缝合子宫肌层全层,不缝合反折腹膜,有出血情况时再单独缝合止血。

　　3·3·1·3　周基杰式剖宫产　第一层,1号可吸收缝合线自切口一侧角外1cm缝合第一针,连续全层穿透内膜对合缝合,至对侧角外1cm处,不打结,即时回转以水平褥式缝合浅肌层及反折腹膜。注意,切口位置应较高,否则易发生膀胱损伤。

　　子宫切口缝合1层还是2层,间断还是连续缝合,穿透内膜与否等目前尚有许多争议。据美国Chapman[4]报道,子宫下段横切口1层连续缝合和2层缝合的妇女再次妊娠时,在产程长短、阴道分娩率、羊膜炎、产后子宫炎、产后出血及子宫破裂等方面作了详细比较,结果认为1层和2层缝合对再次妊娠影响差异无统计学意义。

　　现在多数医院均采用单层不穿透内膜的连续扣边缝合。传统的两层缝合方法仅用于严重肝病或子疒间前期并有出血倾向或DIC者。但由于新的缝合方法术后血肿似有增多倾向,可改为切口两侧端先行“8字”形间断加固,其余按上述方法缝合。

　　3·3·1·4　体部纵切口　纵切口由于切缘厚,缝合时第一层先缝内2/3切缘,第二层缝外2/3切缘,并在第一层缝线中间进针,避免扎在缝线上,两层应衔接不留空隙,以防影响愈合。

　　3·3·2　腹壁缝合方法　近10年来,随着新式剖宫产术式在国内的广泛应用,剖宫产术后再次开腹手术发现,盆腹腔粘连发生率增多。郝长宏等[5]报道,M-L术式盆腹腔粘连率77·3%,而Pfannenstiel术式(改良横切口)盆腹腔粘连率35·3%。M-L剖宫产存在的主要问题是:开腹切口长,腹直肌分离时有不同程度的肌纤维损伤,创面较大;胎儿娩出后腹壁变松弛,腹腔相对空虚,腹膜切口呈游离状态,撕拉的切口参差不齐,加之术后患者搬动,难以保持切口对合整齐的状态。腹直肌不对合,腹膜壁层和脏层不缝合,造成筋膜与腹腔相通,是造成腹壁、腹腔粘连发生率高的重要原因。

　　因此,目前许多医院已改进缝合方法,缝合膀胱腹膜反折与腹膜,使解剖关系层次清楚,形成腹腔内的光滑面,可起到机械性隔离作用,有效地减少粘连的发生、减小粘连范围及减轻粘连程度[6]。

4　子宫切口出血的预防和处理要点

　　4·1　防止切口撕裂　注意切口的高度、长度要适当。如果子宫下段形成不佳、胎头过大或二次剖宫产时,宜从切口两侧弧形向上剪开延长切口;胎头过低、深陷盆腔者,应由助手从阴道上推胎头再取出。

　　4·2　彻底止血　子宫切口两侧端出血,应寻找出血点,从裂口处找退缩的血管,用4号丝线单独缝扎;如遇到撕裂部暴露困难,可从能辨认处开始向远端缝合,并利用缝线作牵引,直至顶端缝合好。一般缝合应超过顶端0·5cm,缝合时须分清解剖位置,切忌盲目缝扎而误伤输尿管;血肿形成时应切开血肿,寻找退缩血管,如有困难可用加压法测试以确定断裂血管位置,可在血肿内缘或下缘用丝线缝扎。其他部位的切口出血,外层和内层属于子宫动脉周边支及网状支,可缝合止血;中层属于弓形动脉,需单独缝扎止血。

　　4·3　避免盲目多次缝扎,缝扎过多、过密或过紧会导致局部血供不良,组织坏死,不利于切口愈合。

5　特殊情况子宫切口的选择

　　5·1　胎头位置与切口　子宫横切口恰位于胎头枕骨结节或胎耳上方最为恰当。如子宫切口过高、过低或胎头深定或高浮,均不利于胎头娩出。胎头高浮时则子宫切口位置应高些,胎头深定者则切口位置应低些。选择性剖宫产患者多数先露位置较高,胎头未经过挤压变形,采用子宫下段高位横切口,切口已在耳朵或颈部水平,不存在胎头高浮及过渡仰伸的娩头障碍,娩胎头更容易[7]。但切口的高低也有限制,高切口时,应避免切在肥厚的宫体与变薄的子宫下段交界处,形成切口一侧厚、一侧薄影响缝合与愈合;切口过低,应适当推开膀胱以防止膀胱损伤,或因过低而损伤宫颈。如子宫下段形成不充分或相对过窄时,下段横切口受限,可在切口两端向上弧形延长,即可避免损伤子宫血管,又增加了娩头空间。
　　5·2　肩先露　一般可选择子宫下段横切口,切口位置应稍高,切开后可先取胎儿双足以臀位的方式娩出。但如果子宫下段形成极差,或破水后子宫过度收缩,可采用子宫体上下段纵切口娩出胎儿。

　　5·3　前置胎盘　原则上应尽量避免切断胎盘。后壁向前超越宫口的前置胎盘,应在子宫前壁胎盘上界附近作子宫下段横切口,准备推开胎盘边缘、破膜,取出胎儿。如胎盘位于子宫下段前壁右侧,可从左向右横切开子宫下段;位于左侧,则从右向左横切开子宫下段,先暴露胎膜,继而分离胎盘向对侧延长切口,破膜,取出胎儿。至于前壁的前置胎盘,剖宫产术式的选择尚有争议。古典式剖宫产已很少采用;有学者主张行子宫下段纵切口,因为孕周越小,子宫下段越窄而短,且局部组织水肿、充血,横切口易于撕裂、损伤血管,纵切口留有向宫体延伸的余地。但多数学者认为胎龄小,胎儿相应也小,通过子宫下段娩出胎儿一般并不困难;子宫下段纵切口向下撕裂有伤及膀胱的可能,向上延伸至宫体,切口上下段的宫壁厚薄不均,不利于切口愈合,故仍主张做子宫下段横切口,将胎盘“开窗”———边切断胎盘,边迅速破膜,娩出胎儿。

　　5·4　合并子宫肌瘤　子宫切口的选择应根据子宫肌瘤的部位:肌瘤较大且位于子宫下段时,选择古典式剖宫产;肌瘤位于子宫前壁时,应避免切开肌瘤,可随机行“J”形、“S”形切口,无法避开时选择子宫侧前壁切口,取出胎儿后再行肌瘤剔除术。

　　各种剖宫产术式(子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术、腹膜内腹膜外剖宫产术、古典式剖宫产术、剖宫产子宫切除术等)各有其优缺点。总之,宜按照孕妇及胎儿的具体情况选择,切忌千篇一律(有学者倡议常规行腹膜外剖宫产术,实际上该术在胎儿娩出前费时较长,有一定的技术困难,且易伤及血管甚至膀胱、输尿管)。即使技术熟练,各术式也有其选择指征,“常规”施行一种术式,“削足适履”终非善策,此为临床医师之大忌,不应忽视。

　　不论何种剖宫产术,总要涉及胎儿娩出(尤其是胎头嵌顿、高浮胎头、低出生体重儿、胎先露异常)、胎盘娩出(包括前置胎盘、胎盘植入)、子宫收缩乏力、子宫缝合、腹壁缝合等各种关键技术,必须结合具体情况适当处理。每位术者需掌握各种手术方式的技巧及选用某种技巧的要点,方能对每例剖宫产做到心中有数。