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1. GTN诊断与鉴别诊断要点
GTN由于其生物学行为和治疗特殊性，是目前唯一可在没有组织病理学证据时就进行临床诊断的妇科肿瘤。这同时也容易导致临床误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。
人绒毛膜促性腺激素（HCG）是敏感、特异的GTN标志物，可作为诊断与治疗监测的主要参照指标进行动态观察。影像学检查可配合HCG检测以提高GTN早期诊断率。盆腔动脉造影可协助诊断。对于停经后或流产后阴道流血患者，诊断性刮宫也很重要，既可清除宫腔内妊娠残留物，又可协助诊断是否为GTN以及判断其类型。
葡萄胎后恶性GTN
典型的侵蚀性葡萄胎诊断一般不太困难。若葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血HCG持续12周仍不能恢复至正常值，或一度正常后又转阳性，在排除残余葡萄胎后，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若X线胸片已示肺内转移结节或阴道出现转移结节，则诊断更加明确。侵蚀性葡萄胎的病理诊断标准为肉眼或镜下可见葡萄胎组织侵入子宫肌层或血管，或转移灶中可见葡萄胎组织。
根据国际妇产科联盟（FIGO）2000年标准，对符合以下条件之一的患者可诊断为侵蚀性葡萄胎并进行化疗：①葡萄胎排出后，4次测定血HCG呈平台，至少维持3周；②葡萄胎排出后连续3周血HCG上升10％以上，并维持2周或2周以上；③葡萄胎排出后血HCG低水平异常持续≥6个月；④组织学确诊。
非葡萄胎妊娠后恶性GTN
流产、足月分娩、异位妊娠后4周以上，血HCG水平仍持续高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，就应考虑诊断绒癌。
绒癌的病理诊断标准为：在子宫肌层或其他切除器官中可见大片坏死和出血，在其周围可见大片生长活跃的滋养细胞，并且肉眼及镜下均找不到绒毛结构（凭此可鉴别绒癌与侵蚀性葡萄胎）。
临床分期及预后评分标准
我国宋鸿钊教授于1962年即提出了GTN解剖临床分期法，1985年由WHO推荐给FIGO，经修改后于1992年被正式采用为国际统一临床分期标准。该标准基本能反映疾病的发展规律和预后，目前国内大多采用该标准。
另外，WHO根据Bagshawe评分标准于1983年提出改良预后评分系统，可将患者分为低危、中危和高危3组，依次指导化疗方案的选择及进行预后判断。
为将两者有机结合，FIGO根据国际滋养细胞肿瘤学会（ISSTD）修改意见，于2000年通过了新的GTN分期及预后评分标准。该标准更加客观地反映了GTN患者实际情况， 在诊断疾病的同时更简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素，一些分期较早的患者可能存在高危因素，而一些分期较晚的患者可能仍属于低危组。诊断时采用该标准，更有利于选择治疗方案及评估预后。{NextPage}
鉴别诊断
以往较罕见部位的异位妊娠目前逐渐增多，如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁间及剖宫产瘢痕处等，有时难以与GTN鉴别。异位妊娠临床表现为停经后阴道出血，可有子宫增大以及宫角、宫旁或附件包块，血HCG水平持续上升且颇高，超声提示病灶内血流丰富，刮宫较难刮到妊娠物。监测血HCG以及进行彩超、CT、MRI检查有助于鉴别诊断，必要时经腹腔镜或行开腹手术获取病理组织以明确诊断，从而避免不必要的化疗。
2. 多脏器转移及危重病例处理
恶性GTN具有高度亲血管性，很早就可发生血运转移，全身各脏器和组织几乎无一幸免，其中以肺转移最为常见，60％以上患者一经诊断即伴有肺转移。
广泛肺转移致呼吸衰竭
GTN肺转移临床症状多样，广泛肺转移患者因换气和通气功能障碍可发生呼吸衰竭。
选择化疗方案 多数学者认为，在化疗初期可选用剂量强度适中的方案，待肿瘤负荷明显下降、呼吸状况明显改善后再改用剂量强度较大的多药联合化疗方案，以尽量避免加重呼吸衰竭。
呼吸支持 对出现低氧血症或呼吸衰竭的患者，及时正确地应用呼吸支持是治疗成败的关键，包括鼻导管间断给氧、面罩持续高流量给氧以及呼吸机正压给氧。
预防、处理肺部感染 广泛肺转移若伴呼吸功能障碍，加上化疗导致肺部肿瘤出血坏死加重，极易合并肺部感染。感染不仅常见，而且往往致命，一旦在化疗中发生感染，应早期诊断并合理使用抗生素。
脑转移危象
GTN合并脑转移并不罕见，文献报告其发生率为3％~28％.由于滋养细胞的亲血管特点，脑转移患者常发生颅内出血、硬膜下出血甚至脑疝，并常以此为首发症状，也是患者主要死亡原因之一。在此情况下，可行急诊开颅手术并在术后给予及时规范化疗。我院报告，对13例濒临脑疝形成伴呼吸障碍的绒癌脑转移患者，在积极化疗的同时，急诊行开颅去骨瓣减压及转移瘤切除术，术后即开始全身及鞘内局部化疗，结果10例痊愈，治愈率达77％.
肝转移
GTN肝转移患者预后较差，早期诊断并及时给予多药多途径联合化疗，是改善其疗效的重要环节。随着介入放射技术的发展和应用，不少学者认为肝动脉插管介入化疗及肝动脉栓塞术治疗绒癌肝转移瘤及缓解肝转移瘤破裂出血均有明显效果。
3. 耐药与复发GTN预防和治疗
GTN虽然已成为可治愈的实体肿瘤之一，但耐药已成为该肿瘤治疗失败的主要原因，对此至今还没有十分有效的治疗方法。因此，预防耐药的发生至关重要。为预防GTN耐药的发生，应熟悉各种抗癌药物的特点；严格掌握用药的剂量和用药方法；合理采取联合用药、多途径用药；全面了解患者情况，制定合理的治疗方案。
一旦发生耐药，须根据患者的具体情况选择个体化化疗方案，同时可以结合放射介入治疗与手术治疗。
化学治疗
对于耐药性GTN并没有肯定的治疗方案，目前常选用以5氟尿嘧啶（5-FU）或氟脱氧尿苷（FUDR）为主的联合化疗方案以及EMA/CO 或EMA/EP 方案。如对EMA/CO、 EMA/EP均耐药，可以考虑采用以铂类为主的其他治疗方案，但仍只有20％的患者能获得持续缓解。近年来有文献报告，采用超大剂量异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷（足叶乙甙）联合化疗方案及自体造血干细胞移植，对耐药患者可获得满意效果。紫杉醇治疗耐药性GTN患者也有成功报告，但多为个案或病例数较少，其确切疗效尚有待进一步临床验证。
介入治疗
可将化疗药物直接送至耐药病灶的供血动脉，提高病灶局部血药浓度，以增强其抗癌作用。超选择性动脉插管局部灌注化疗和（或）栓塞治疗对耐药及复发病灶均有显著疗效。
手术治疗
虽然手术治疗已经不是GTN的主要治疗手段，但对于某些选择性病例，特别是耐药及复发患者，在化疗的同时进行局部病灶切除术仍可以明显提高治疗成功率。
