摘要:臀位(臀先露)是最常见的异常胎位,其分娩方式的选择存在很大争议,目前尚无统一标准。 应在遵循母儿安全原则基础上,采取个体化处理,最大程度减少臀位分娩并发症。臀位助产必须对
孕妇和胎儿进行充分的产前评估,助产人员必须熟练掌握臀位分娩机制,正确处理分娩过程中可
能出现的异常情况,以减少母儿并发症。

　　关键词:臀位;分娩方式;助产

　　臀位(臀先露)是最常见的异常胎位,占足月妊娠分娩总数的3% ~4%。发生臀先露的可能因素有:胎儿发育因素和胎儿活动空间因素,如胎龄越小臀先露发生率越高,并且可能与28~32周胎儿脑发育的第二个高峰有关;双胎及多胎妊娠臀先露发生率亦高于单胎妊娠;经产妇腹壁过于松弛,子宫畸形,脐带过短,胎盘植入,前置胎盘,骨盆狭窄,盆腔肿瘤等均可导致胎儿活动空间受限,发生臀先露[1]
依据胎儿双下肢姿势分为单臀先露,完全臀先露,不完全臀先露。臀先露围产儿病率及死亡率均远高于枕先露。国外报道其围产儿死亡率为枕先露的5·5倍,其原因与早产、胎膜早破、脐带脱垂有关,同时与产时窒息和产伤、滞产、 产后出血、感染、软产道裂伤等有关[2-3]。臀先露分娩方式的选择及助产技术等的应用应在遵循母儿安全原则基础上,采取个体化处理,以最大程度减少围产期并发症的发生。

1　臀位分娩方式的选择

　　关于臀位分娩的方式,目前仍存在争议。大致可分为两种倾向:一种倾向于剖宫产,认为阴道分娩围生儿窒息和围生儿病率相对危险度增加,剖宫产术可以改善围生儿预后;另一种建议在严格选择的前提下实施阴道分娩,认为剖宫产术对产妇损伤较大,没有必要对每个臀位儿都实施剖宫产。研究发现经过严格筛选病例,阴道分娩的围生儿死亡率、严重疾病患病率略高于剖宫产组,差异无统计学意义。

　　1·1　选择性剖宫产　随着剖宫产技术水平的提高,成熟臀位儿剖宫产率在50% ~94%之间。成熟臀位儿指孕周在37周以上且出生体重≥2500g的臀位分娩的围生儿。对足月臀先露的产妇,有证据表明择期剖宫产术可以减低围生儿死亡率及严重疾病的发生率,而且母亲分娩期并发症并未增加。临床实践中发现,臀先露胎儿在足月前数周有可能会发生自然倒转,转为枕先露。因此,臀位选择剖宫产,术前必须行超声检查再次核对胎先露。

　　对于未足月臀位,应尽可能明确末次月经,结合超声检查核实孕龄;并测量宫颈长度和各项生化指标,以明确早产的诊断。当前缺乏足够的证据表明应对其行剖宫产术,因此选择何种分娩方式时,必须与产妇及其家人进行详细的沟通后再做出决定。低出生体重儿阴道分娩是否安全这一问题仍然是产科医师争论的焦点。有学者认为,早产儿胎头更大于胎体,容易发生颅内出血,以剖宫产为宜。

　　WHO最新的报道显示,臀位在有指征的情况下选择阴道手术助产或剖宫产(不管是产前指征还是产时指征)与阴道自然分娩比较,可显著降低围产儿死亡率,但是增加了新生儿入住NICU的风险,且住院时间≥7d的风险显著增高[4]。RCOG2006年指南认为:臀位剖宫产减少了围生儿病率和死亡率,但是长期的随访发现,选择性剖宫产臀位新生儿远期预后并未优于阴道分娩[5]。剖宫产术并不能避免臀位新生儿产伤的发生及对胎儿脊柱的牵拉。大量资料表明,经子宫的切口娩出胎儿与经阴道分娩有同样多的并发症发生。许多学者提出,臀位自然临产的孕妇经阴道分娩的成功率增加,当臀先露分娩已经进入活跃期者,不应再行计划性剖宫产。如果在未自然临产之前有指征需要结束分娩,选择性剖宫产结局可能优于人为诱发临产的结局。目前国内外尚缺乏对臀位自然临产,臀位早产及双胎中第二胎为臀位等情况分娩方式结局的大样本独立研究。

　　1·2　经阴道分娩　成熟臀位儿阴道分娩是否安全?臀位阴道分娩率应为多少才适宜?这一问题仍争论不休。一些学者提出初产臀位者不考虑进行阴道分娩,另一些学者提出经产妇,臀位阴道分娩同样有较高的风险。无论产次情况,胎儿必须是单臀先露或混合臀先露(足先露除外)并且已除外其他明显的胎儿的先天异常后,方能选择经阴道分娩。应该明确一点,助产前首先要明确是哪一种臀位,完全或不完全臀位需用臀位第一助产法(压迫法)助产,单臀位用臀位第二助产法(扶持法)助产[6]。
从临床角度来看,具备以下条件的臀位孕妇阴道分娩成功率高:胎儿大小适中,胎头俯屈良好(因胎头仰伸可导致分娩困难,若胎头俯屈良好则阴道分娩成功率高),母体盆腔大小适中,并且胎儿和母体状况良好。因此,选择经阴道分娩时,产科医师必须全面评估胎儿的发育情况,判断胎盘位置,估测胎儿体重,胎产式及胎儿一般状况,同时评价母亲骨盆情况,临产前进行骨盆测量除外明显的骨盆狭窄,并排除一切可能导致阴道分娩失败的母体情况。如果出现以下一种或几种情况,必须行剖宫产分娩:骨盆狭窄,软产道异常,临床预测胎儿体重大于3500g,胎头双顶径大于9·5cm,胎头仰伸位,足先露,高龄初产,既往有难产史或新生儿产伤史,伴胎儿窘迫征象,或发生脐带脱垂,而胎心尚好,宫口未开全者,以及母体伴有妊娠期高血压疾病等妊娠期合并症及并发症者。

　　天津协作组制定的简易臀位评分法[7]可作为参考,见表1。有学者提出:臀位评分在4分以下的剖宫产率为100%,而7分以上的剖宫产率逐渐降低,但骨盆异常、足先露、巨大儿均应行剖宫产结束分娩。对5~7分的产妇如果产程进展缓慢、胎心变化、羊水污染严重、宫缩乏力,也应果断采取剖宫产,避免盲目试产给母婴带来不良后果。
表1　简易臀位评分法项目0分1分2分
胎儿体重>3500g 3000~3500g <3000g
骨盆大小狭窄临界正常
孕周>39 37~39 <37
先露类型足全臀腿直
胎膜早破合并足位或全臀合并腿直臀位无

{NextPage}2　臀位助产技术

　　常见的臀位助产分娩方式包括自然分娩,臀位部分牵引或臀位助产,臀位牵引术。自然分娩和臀位牵引术少见,且臀位牵引术对胎儿损伤较大,而臀位部分牵引或臀位助产是最常见的方式。助产人员必须熟悉臀位分娩机制,正确掌握原则和方法。臀位阴道分娩时造成死产或胎儿严重的并发症往往不是由于胎儿与骨盆不相称所致,多数是产程处理不当或接生手法不正确、不熟练所致。

　　2·1　臀位分娩产前准备　对于臀位尽可能防止胎膜早破,嘱患者侧卧,不灌肠,少做肛门及阴道检查,不使用缩宫素引产。如果胎膜早破,应让产妇立即住院,并判断是否存在脐带脱垂。因为有剖宫产可能,所以在产程中应避免进食和饮水。国外有学者认为,应在对临产的孕妇进行常规评价后,进行持续的胎儿电子监护和硬膜外麻醉。目前国内不建议常规行硬膜外麻醉,但同样建议给予持续的胎心监测。入院后,需通知高年资助产士和产科医生及麻醉师和手术室工作人员,预约儿科医师,再次与产妇及家人讨论分娩方式并确定选择经阴道分娩,建立静脉通道和备血,备齐产房和新生儿复苏设备,确认阴道助产的器械,备用产钳等。

　　2·2　臀位助产的产程处理　足月臀先露孕妇,约有50%需要进行急诊剖宫产术结束分娩。大约10%的足月臀先露者直至临产时才被诊断出来[2]。因此,产科医师必须熟练掌握阴道臀位分娩的原理和技术,从而恰当处理分娩过程中可能出现的异常情况。

　　临产后必须由医师和助产士严密监测产程进展,并绘制产程图。一旦破膜,立即听胎心,若发现有脐带脱垂,宫口未开全,胎心好,应立即改为剖宫产抢救胎儿。若无脐带脱垂,继续严密观察胎心及产程进展。臀位时宫颈口是否开全,不能以检查者之手是否触及宫颈口边缘为准,而是以相当于胎头周径大小的胎儿臀部与下肢同时通过宫颈口才能认为宫颈口已扩张完全,可以开始助产。因此当宫缩时, 如果在阴道外见胎足,不应误认为宫口开全准备接生,此时宫颈口往往仅扩张至4~5cm,应消毒外阴后在宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口,使胎儿屈髋屈膝,促使臀部下降,充分扩张宫颈和阴道。除外会阴组织足够松弛,一般情况下应行会阴侧切术。

　　随着胎儿臀部逐渐使产妇会阴扩张,胎儿后髋通常会从6点处娩出,而且由于压力足够大,会有粘稠的胎粪排出。然后,随着外旋转为骶前位,胎儿前髋娩出,由于这时脐带已经处于产道内很低的位置,并且受压,引起胎心率过缓,所以,应该鼓励产妇继续用力。胎儿继续下降,使胎儿双下肢容易娩出。分娩胎儿下肢时,助产人员手指平行于胎儿股骨,夹住胎儿大腿中部,向侧面施加压力,使胎儿下肢越过中线。双下肢娩出后,助产人员双手垫一块湿热的无菌巾,抓住胎儿骨性骨盆,拇指放在胎儿骶骨上,其余四指放在胎儿髂前上棘上,使胎儿腹部软组织损伤的机会减到最小。嘱产妇屏气用力,助产人员同时轻柔地向下旋转牵引胎儿助产。轻柔牵引的同时,从左到右,或从右到左180°旋转,使胎儿骨盆至骶横位。在助娩胎肩时,当能够看到肩胛骨,采用上述方法旋转胎儿躯干,从而使胎儿前肩和上臂出现在外阴部,并且能够很容易地娩出。亦可采用滑脱法(Lovssett手法)助娩胎肩:术者右手握持上提胎儿双足,使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘,术者左手示、中指深入阴道顺胎儿肩及上臂滑行屈其肘关节,使上举胎手按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。然后通过下压胎儿身体,胎儿前肩出现在耻骨弓下方,手臂和手随之自动娩出,此后,胎背趋向于自动向耻骨联合方向旋转,如果胎背未能向上自动旋转,那么可以手动旋转胎儿躯体,成功娩出胎头。正常骨盆后部和侧部空间比其他部分大,遇到分娩困难的病例时,应先娩出后肩和后臂。

　　2·3　助产过程常见的问题　成功完成臀位分娩的一条重要原则是,胎儿肩胛骨的下二分之一娩出后,才开始持续轻柔地向下旋转。在看到一侧腋窝之前,切忌分娩胎肩和上臂。如果不遵循这条原则,常常会使其他操作步骤变得困难。在行助产术时,由于不当操作或产前胎儿评估不全,可能会出现胎臂上举,胎头仰伸(分娩胎头困难)及新生儿肱骨骨折,髋关节脱位等现象。轻柔的手法及恰当的处理可减少胎儿颈椎脱臼,锁骨骨折,肱骨骨折及胸锁乳突肌血肿等损伤。

　　2·3·1　胎臂上举　在臀位助产过程中,可能会出现胎儿一只手或双臂环绕在颈部背侧,表现为胎臂上举,并挤住骨盆入口,在这种情况下,分娩更加困难。上举的胎臂会挤入骨盆入口和耻骨联合后方,影响胎儿进一步下降,增加胎儿(或新生儿)损伤,出现胎儿肱骨或锁骨骨折等。如果胎臂上举不能通过上述方法矫正,那么沿着产道施加的摩擦力方向将胎儿旋转半圈,有助于将胎儿肘部拖向脸部,使背屈手臂,特别是单侧背屈手臂容易抽出。如果旋转胎儿不能释放背屈手臂,可能必须尝试向上推胎儿,从而使背屈手臂释放。如果旋转仍然失败,常常是由胎儿一根或几根手指弯曲勾住背屈手臂,使手臂受到牵拉,搭在肩上,在分娩胎儿手臂向下牵拉胎儿所造成。

　　抱颈的手臂即肘部处于屈曲状态而肩部处于伸张状态,导致胎儿的手臂位于胎头的后方,可运用改良的Lovssett手法进行处理:沿着受限制手臂的方向将胎背旋转180°,这可能会使胎儿的肘部向前朝脸部移动,并且借助产道的摩擦使手臂越过胎儿的头部,从而使其回归到可以使用传统Lovssett手法娩出胎儿手臂的状态[2]。

　　2·3·2　胎头娩出　应用Mauriceau手法娩出胎头有较高的成功率。助产者一只手的示指和中指放在胎儿的上颌骨上,屈曲胎头,将胎儿身体放在同侧手掌和前臂上,双腿骑跨在前臂上。助产者另一只手的两手指钩住胎儿颈部,并抓住胎肩,向下牵引,直到枕骨下部出现在耻骨联合下方。同时由助手在耻骨上方轻柔加压帮助胎头俯屈。然后,向母亲腹部方向抬起胎儿身体,随后胎儿口、鼻、额部,最后胎儿枕部成功娩出。使用这种手法时,助产者双手同时协调地在胎儿颈部和上颌部两个地方轻柔地施加持续向下的牵引力。同时,一名助手在耻骨上方施加适当的压力有助于胎头娩出。如仍存在后出头困难,可使用产钳助娩胎头,必须在轻柔牵引的同时给予耻骨上加压,保证胎头已进入骨盆腔,并且已衔接时方可操作。同时用无菌巾悬吊胎儿身体,保持胎儿上肢不妨碍操作[8]。

3　结论

　　臀位分娩方式的选择目前仍存在争议,尚缺乏大样本多中心研究资料, 无论选择性剖宫产抑或经阴道分娩均缺乏充足的证据。原则上应在遵循母儿安全基础上,进行个体化处理。无论采取何种方式,产科医师必须熟练掌握阴道臀位分娩的原理和技术,从而能够积极处理臀位助产过程中各种异常情况,减少围产儿病率及死亡率。